金属支架在前列腺增生支架植入术中的临床应用现状

宋剑楠 张翔翔 张世革

作者单位：210024 江苏省南京市，南京医科大学附属老年医院泌尿外科

良性前列腺增生是男性常见疾病，且患病率与病人年龄呈正相关。 据统计，70 岁男性患病率已达到70%。 前列腺增生的常见临床表现为尿频、尿急，严重者可出现膀胱梗阻、尿潴留、排尿困难等。 目前，前列腺增生在药物治疗无效的情况下，多行以微创手术为主的外科治疗，如经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺钬激光剜除术、经尿道前列腺等离子切除术［1］。 但这些手术对麻醉要求较高，有严重基础疾病的高龄老人或者不能耐受全身麻醉的病人无法接受手术，同时这些手术学习曲线较长，对医师的要求较高，故而并非适用于所有有外科治疗指征的前列腺增生病人。 自Fabian［2］于1980 年提出金属支架用于治疗前列腺增生后，其便成为治疗前列腺增生的众多手段之一。 经过多年的临床应用，先后有多种金属支架上市并应用于治疗，本文通过对几种较为典型的支架治疗方法及效果的多中心研究进行分析、对比，对支架植入手术的相关问题进行探讨。

1 前列腺支架植入术的手术适应证及禁忌证

目前，经尿道前列腺电切术或开放手术仍是临床上经保守治疗无效的前列腺增生病人外科治疗的金标准。 但根据统计，10%～15%的病人因严重合并症而不能选择上述手术治疗［3］。 研究证明，在手术过程中，因损伤前列腺外科包膜，可使灌注液经静脉血管进入体循环，从而使心脏的容量负荷加重，且手术时间越长，循环负荷越重，发生电切综合征的概率越高。 对于高龄、合并心脑血管疾病病人，电切综合征所导致的急性心衰、肺水肿及脑水肿严重威胁手术病人的生命安全。 Armiage 等［4］认为前列腺支架植入术的适应证为：因前列腺增生所致的尿潴留、尿道梗阻，以及有严重基础疾病的病人，高龄老人和不愿接受电切手术、有麻醉禁忌的病人。 但前列腺支架植入术对下列情况者应慎重或禁忌：(1)中叶增生突入膀胱较严重者；(2)膀胱结石；(3)膀胱肿瘤；(4)神经源性膀胱；(5)前尿道狭窄；(6)急性泌尿系统感染，在感染控制之前不建议手术。

2 金属支架在前列腺增生支架植入术中的具体应用

2.1 全金属网状支架 全金属网状支架是最早上市应用于前列腺增生治疗的产品，属于第一代前列腺金属支架，该种支架我国也有生产，临床使用样本量较大。 其采用镍钛合金，支架具有金属记忆功能，在40℃的水中可自动膨胀成设计要求的外形。 手术中，术前根据实际情况选择适合前列腺尿道长度的支架。病人取截石位，采用尿道黏膜表面麻醉，术者将支架安放在支架置入器上，经膀胱镜进入尿道，在距尿道内口约0.5 cm 处将网状支架放置于前列腺尿道部，保持支架位于预定位置不变。 退出置入器后，立即用40℃生理盐水缓慢灌注尿道，支架受热膨胀并固定于前列腺尿道部。 该型支架由于采用大管径网格状支架体设计，可耐受较强的压力，同时前列腺尿道部上皮细胞可穿过网眼生长覆盖支架，从而固定支架，且不易刮伤和夹伤组织。 该型支架植入术操作简便、医师学习曲线短、术中出血少、手术时间短，局麻下即可进行，对病人的身体条件要求较低，创伤小，而且可重复操作，术后短期内病人即可自行排尿。 但由于各种因素的影响，该型金属支架植入后可能会伴发相关的并发症，如铸型结石，从而导致再次排尿困难或尿潴留［5-6］。 同时该型支架存在上皮化现象，即支架植入后6 ～12 个月内，支架内被覆尿道上皮细胞。 适当的内膜增生有利于防止支架内表面结晶形成并可以固定支架，防止支架移位脱入膀胱。 然而过度的内膜增生可导致管腔减小，再次造成尿流量减少，同时内膜覆盖支架后较难取出［7］。 另外，由于没有有效的固定装置，该型支架存在一定的术后早期支架移位风险［8］。 根据国外一项关于金属网状支架治疗100 例前列腺增生及前列腺癌病人的报道，经过35～100 个月的随访，其综合病人满意度及功能状态，总成功率为65%，支架移位及并发结石是治疗失败的主要原因［9］。

2.2 丹麦Memokath 螺旋热膨胀前列腺金属支架 该型支架于1996 年上市，属于温控金属支架。 该型支架同样可采用局部麻醉植入，病人取平卧位或截石位，术者直视下经尿道外口置入膀胱软镜，测量前列腺尿道部长度。 操作方法为：采用膀胱软镜沿尿道上行至膀胱颈口，助手在尿道外口处膀胱软镜上做标记，随后术者退镜至精阜与尿道外括约肌之间，助手再在尿道外口处做第二夹标记，两处标记夹之间的距离即为前列腺尿道部的长度，根据测量的前列腺尿道部长度选择相应型号的支架。 该型支架表面无膜覆盖，但其设计的紧密螺旋结构使尿道上皮细胞不易长入支架体。 第一代Memokath 支架较硬，术后病人有明显不适感。 目前上市的第二代Memokath 支架的螺旋设计更符合人体尿道的生理弯曲度和自然曲线，在体温下支架作用于尿道壁的压力更为均匀，可避免尿道局部缺血，同时改良的膨大状支架末端具有更好的锚定作用；同时第二代支架表面添加的生物涂层能更好地抑制组织细胞长入支架内，便于术后远期支架的取出。 该型支架已在国外普遍应用，Perry 等［10］在1993 ～2002 年间对211 例病人行该型支架的植入手术，并随访8 年。 随访病人术前平均国际前列腺症状(IPSS)评分为20.3分，术后3 个月降至8.2 分并保持稳定。 该型支架植入手术并发症同之前的其他类型支架大致相同，主要包括支架移位、尿潴留、尿失禁、感染和结石。 Bozkurt等［11］对29 例高危麻醉风险的病人植入该型支架，术后随访1 年，最大尿流率从6.2 mL/s 提升至17.8 mL/s，术后5 年最大尿流率仍保持在17.1 mL/s；术后1 年排尿症状对生活质量的影响指数从5.1 降至0.9，术后5 年影响指数仍保持在1.0。 Kimata 等［12］对37 例需长期保留导尿管的老年病人使用该型支架植入作为替代治疗，平均随访33 个月。 术后统计显示，76.4%的病人术后残余尿少于50 mL，52%的病人脓尿明显改善。 该研究还发现，前列腺体积过小是造成支架移位的独立危险因素。 Skydsgaard Schou-Jensen 等［13］经统计发现，植入术后需要取出支架的主要原因包括支架移位、难以控制的尿路感染、尿失禁和尿潴留。Barber 等［14］完成了93 例支架取出，平均手术时间仅为11 min，90%在局麻或无麻醉下完成，病人无不适。作为温控金属支架，如因各种因素需取出支架时，只需经膀胱镜下向尿道注入0℃的冰水，镍钛合金支架即会因温度降低而变软收缩，然后用异物钳夹住支架螺旋末端即可取出。 目前丹麦产支架在我国临床应用尚未普及，公开发表的文献较少，上海复旦大学附属中山医院是国内最早使用该型支架的单位之一。 根据公开报道，在该单位行此型支架植入术的病人术后1 周复查残余尿阴性，最大尿流率为14 mL/s，IPSS 为12 分，无不适主诉。 2 例病人均未出现尿失禁、尿路感染等并发症，病人术后可完成性生活，其操作简便、安全、疗效确切，但远期疗效和并发症有待进一步观察［15］。

2.3 Allium 金属支架 Allium 金属支架由镍钛合金作为原材料，该型金属支架具有超强的弹性和柔韧性，同时鉴于早期金属支架可被尿道内上皮组织细胞覆盖造成无法取出的情况，该型金属支架具有特制的高分子共聚化合物制成的膜覆盖，该层膜可有效阻止人体组织覆盖于支架体，同时也可较好地防止结石形成［16］。 该型支架的植入方式与前述2 种支架相同，支架切面为三角形，内腔径向力均匀，口径大，可用于所有类型的前列腺尿道部狭窄所致的梗阻，其独特的形状设计使组织不易推移，减少了尿道激惹症状，且具有与其他环形支架同样的扩张效果。 三角形的高、低径向力可使支架与前列腺尿道部完全契合，保证尿流的通畅，不会影响自主排尿机制。 为防止支架移位，支架通过导线锚定在球部尿道，可长期放置并易取出。 该型支架已于2018 年在我国注册进入临床应用，因应用时间较短，故国内文献暂无临床应用的报道。 Yildiz等［16］对51 例平均年龄73 岁植入该型支架的前列腺增生病人进行为期1 年的随访分析发现，术前病人IPSS 评分均为22 分以上，平均尿流率5 mL/s，术后1年大部分病人IPSS 评分从26.4 分降至7.7 分，平均尿流率为16 mL/s。 有2 例病人分别在支架植入后1个月及2 个月行手术移除支架，原因分别为感染和血尿。 其余49 例病人无支架移位，无明显影响生活的不适感，其中18%的病人(9 例)有轻度疼痛，9.8%的病人(5 例)在术后出现感染。 总体上看，该型支架术后并发症发生率较小，且并发症较轻，安全性较高。

3 金属支架植入的术后并发症

综合上述几种临床上应用较多的金属支架，其共同的术后并发症主要有血尿、疼痛感、结石附着、尿潴留、尿失禁、支架移位［17］。 其中尿潴留主要是由于支架附着处的上皮组织长入支架腔内，造成支架管腔狭窄阻塞尿道；尿失禁的大部分原因是支架长度选择不当，对尿道括约肌造成影响；结石附着于支架主要是支架本身的异物性，故目前支架多选择高纯度镍钛合金，并普遍在支架体喷涂高分子共聚物用来限制过多的上皮组织附着，以防止支架上皮化，同时尽可能防止结石附着、支架钙化。 Allium 和Memokath 支架分别设计有锚定装置和末端螺旋膨大，这样可以有效防止支架移位进入膀胱，其相对于早期金属支架单纯通过上皮组织附着固定支架的固定效果更好。 目前几种支架对术后出现的血尿和尿道疼痛感无法做到完全消除，严重者甚至需手术取出支架；但发生率较低，且症状不重者可长期携带支架，这在临床实际应用中是可接受的。随着支架材料的改进，血尿、尿失禁及疼痛不适感等症状发生率正在减少。

随着老龄化人口的日益增加，男性高龄病人的前列腺增生发病率将逐年增高。 尽管经尿道前列腺电切、等离子切除、钬激光剜除仍是前列腺增生治疗的首选外科治疗手段，但高龄病人手术适应证范围更窄，麻醉禁忌证更多，所以金属支架植入给泌尿外科医师提供了一个相对安全性更高、手术风险较小的有效治疗方法。 且随着分子材料学的进步，金属支架材料的不断改进，病人术后并发症发生率正在逐渐下降。 综上所述，笔者认为前列腺金属支架植入可以作为高龄老年人治疗下尿路梗阻的有效手段，该种治疗方式将有一个广阔的发展前景。