保留子宫阴道前后壁修补术治疗POP的疗效分析

许汴菊，刘 阳，李 娜

(榆林市第一医院妇产科，陕西 榆林 719000)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是指阴道前壁、阴道后壁、子宫(宫颈)、肠管中的一个或几个部分脱垂。有文献报道30%～70%的妇女在接受常规妇科查体时发现存在不同程度的POP，其中3%～6%的妇女脱垂脏器超出了处女膜[1]。POP患者往往因发现有子宫(宫颈)或阴道壁自阴道口脱出而就诊，常伴有尿频、尿急、尿失禁和(或)排尿困难等泌尿系统问题，以及便失禁和(或)排便困难等肠道问题[2]。POP患者的治疗方案依据疾病程度而定，中度与重度(或临床症状明显，导致生活质量严重下降)患者需采取手术治疗。近年来，人们逐渐认识到POP手术治疗中保留子宫的重要性[3]，手术方式也向“微创”和“去网片化”改进[4]。本研究将分析保留子宫的阴道前后壁联合修补手术应用于中重度POP患者的治疗的相关病例资料，并探讨其临床应用价值，现汇报如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

将榆林市第一医院妇产科在2015年1月至2018年1月诊治的POP患者作为研究对象。纳入标准：①通过妇科查体及相关辅助检查评估以POP-Q(pelvic organ prolapse-quantification)分度方法诊断为Ⅱ～Ⅳ度脱垂；②伴有尿频、尿急、尿失禁、排尿困难等泌尿系统症状和(或)便失禁、排便困难等肠道症状；③知情同意采用手术治疗并知晓手术相关风险及后果；④随访条件好，病例资料完整。排除标准：①合并存在子宫内膜、子宫颈等恶性病变或潜在恶性病变；②POP为手术所致及合并存在泌尿系统、外科手术指征需专科处理的情况；③存在手术或麻醉禁忌；④无法配合治疗者。根据患者入组顺序进行编号，分为两组：保留子宫组患者采用保留子宫的阴道前后壁联合修补术，对照组采用子宫切除+阴道前后壁修补术。

研究设计中两组各拟纳入40例患者，考虑到失访等删失情况，遂在收集病例时各纳入46例(多15%)；其中保留子宫组1例未按要求接受治疗、1例失访，最终纳入44例；对照组3例失访，2例更改手术方式(1例因术中出血过多中转开腹，1例因术中发现卵巢恶性肿瘤中转开腹)，最终纳入41例。两组病例资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 保留子宫组与对照组病例一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data of the patients between the uterus-preserving group and the control

1.2 方法

1.2.1诊断评估

①脱垂程度采用POP-Q分度法[5]。②入组患者均根据盆底功能障碍影响简易问卷(PFIQ-7)、盆底功能障碍问卷(PFDI-20)、性生活质量问卷(PISQ-12)评估生活质量情况。

1.2.2术前准备

对于子宫(宫颈)和/或阴道(前后)壁脱垂严重且表面破溃者予以雌激素外用，待症状改善后实施手术；常规术前检查与肠道准备。

1.2.3手术方法

保留子宫组：手术入路为经阴道施术，患者摆截石位，常规麻醉消毒。手术步骤：①根据脱出物情况逐步剪开阴道前壁，打开膀胱宫颈间隙与膀胱阴道间隙、上(侧)推膀胱(上至膀胱颈、两侧至耻骨降支附近)；②间隙完全打开后将膀胱上托、解剖复位并以7号丝线加固缝合尿道膀胱连接处以加强尿道后壁支撑；③修剪脱垂膨出的多余阴道壁组织，于中线处缝合(两层)，保持一定张力以为膀胱提供支撑；④逐步剪开阴道后壁，打开阴道直肠间隙，切除部分阴道后壁组织，于中线处缝合(两层)，与前壁修补缝合处汇合，保持张力为阴道顶部复位提供支撑；⑤再次探查修补情况，记录阴道长度，手术结束。

对照组：手术入路、体位、麻醉消毒同上。手术步骤：①阴式全子宫切除术[6]；②游离阴道前壁与膀胱间隙，达尿道口下1cm处，向两侧游离达耻骨直肠肌；缝合两侧子宫骶韧带；荷包缝合修补脱垂的膀胱；修剪多余阴道壁，1-0可吸收线连续缝合；视情况常规行阴道后壁修补术[7]。

1.3 观察指标

①记录两组病例围手术期相关指标;②所有入组病例随访至术后1年，根据PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12评估生活质量情况[8];③记录复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围手术期观察指标比较

与对照组比较，保留子宫组手术时间更短、手术出血量更少、术后留置尿管时间更短，且治疗费用更少、术后阴道长度更长，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组平均住院日比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 保留子宫组与对照组患者围手术期观察指标比较Table 2 Comparison of perioperative observation indexes of the patients between the uterus-preserving group and the control

2.2 两组术后1年生活质量评分及复发情况比较

两组术前生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1年随访结果：保留子宫组PFIQ-7评分高于对照组(P<0.05)，PISQ-12评分高于对照组(P<0.05)。两组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 保留子宫组与对照组患者术后1年生活质量评分及复发情况比较Table 3 Comparison of score in quality of life and recurrence of the patients at 12 months after operation between the uterus preserving group and the control

3 讨论

3.1 我国目前POP的诊治现状

2019年发表的一项在我国开展的POP大规模流行病学调查结果显示：城市女性POP的整体患病率为9.67%，70岁以上人群患病率高达26.11%[9]。由于POP患者发病往往涉及多个解剖层次，也是导致目前手术种类繁多、方法各异的根本原因[10]。2014年妇科盆底学组发表了《盆腔器官脱垂的中国诊治指南(草案)》[11]，对POP的诊断与治疗进行了统一规范。经阴道施术创伤小、恢复快，能够帮助患者节约医疗费用(网片等生物材料价格昂贵)，符合基层医院和患者的需求。

3.2 本研究结果及原因分析

本研究结果显示：①相比对照组，保留子宫术式手术时间、出血量均更少，留置尿管时间和平均住院日更短。考虑原因为保留子宫术式较对照组更简单，对盆底解剖结构破坏亦更小。此外，实施子宫切除术后主骶韧带复合体和耻骨宫颈筋膜等盆底结缔组织被断扎，不仅会引起膀胱充盈后下垂，与尿道夹角也会改变(膀胱颈功能受影响)[12]。②保留子宫的阴道前后壁联合修补术后阴道长度更长，且随访1年结果显示复发率与接受子宫切除术者相比差异并无统计学意义，证明该术式疗效可靠。本研究术式关键在于阴道前后壁的“联合”修补，即将阴道顶部复位。Geynisman-Tan等[13]的研究综述了近10年的POP手术，总结阴道顶部复位为POP手术治疗的关键，也是各种盆腔悬吊手术有效的解剖学机制。③本研究采用的生活质量评估方法为目前3个主流评价量表[8]，分析评分结果：虽然保留子宫组PFIQ-7评分高于对照组，但考虑到该问卷为近3个月的评分简表，PFDI-20评分则能够反应时间更长的膀胱、肠道和盆腔情况，两组差异无统计学意义；而PISQ-12评分保留子宫组更高，说明该术式对性功能的影响更小，这也与该术式保留了更长的阴道壁符合。

3.3 保留子宫POP手术的优势

Meriwether等[14]的meta分析研究总结了截至2018年的关于POP相关的各类手术(99项研究)，结果显示：保留子宫的POP手术疗效是确切的；相关手术最常见的并发症为网片暴露(0～39%)、尿潴留(0～80%)和性功能障碍(0～48%)；阴式手术与腹腔镜手术创伤小，而阴式手术用时更短。黄婉婧等[15]关于POP患者子宫切除对盆底功能影响的研究认为子宫切除对盆底肌肉、韧带、血管、神经的损伤均会再次引起不同程度的盆底功能障碍(尤其引起阴道后壁脱垂)，卵巢血供受影响导致激素水平变化而影响内分泌功能；同时子宫切除术切断了营养阴道的血管、神经，引起阴道缩短，由此产生的心理压力均会导致性功能障碍发生率升高。而保留子宫的POP盆底手术能够避免上述不利影响。此外，近年来POP手术是否使用网片的问题引起临床上的广泛讨论[16]，使用网片带来的并发症及昂贵的价格是基层医院推广实施的最大障碍。

综上所述，本研究的创新性在于为中重度POP患者实施保留子宫的手术疗法，能够尽量保留盆底解剖和功能的完整性，并减小对患者术后生活质量的影响。但仍存在一些局限性：例如阴式手术术野受限，技法传授往往依靠手口相传，造成一定程度的推广困难；同时病例数偏少，有待进一步增多，需要多中心的验证性研究。