加速康复外科营养管理在剖宫产术患者围手术期的应用

姚芳芳，史园园，贾润萍，张海玲，万诗，蔡大军，张庆

(郑州大学第二附属医院 a.临床营养科;b.产科，河南 郑州 450000)

近20年来，世界范围的剖宫产率急剧上升，我国剖宫产率更是高于世界卫生组织公布的剖宫产率15%的要求[1]。有报道显示，我国剖宫产率已达到54.47%，部分地区剖宫产率达到71.58%[2]。为预防剖宫产术患者麻醉期间胃内容物反流、误吸的发生，常规术前凌晨开始禁食、禁水。各种因素如手术推迟、接台手术等导致部分剖宫产者禁食、禁水的时间可能会超过12 h。长时间的禁食、禁水引起剖宫产者口渴、饥饿、焦虑、抑郁、低血糖及围手术期血流动力学不稳定的发生，不利于手术的进行和患者的康复[3]。传统的剖宫产术后禁食水6 h后流质饮食，从流质饮食逐渐过渡为半流质，肛门排气以后恢复普食。

在加速康复外科围手术期营养管理中，不再要求患者术前长时间禁食，而是鼓励患者术前口服含有碳水化合物的清流质。目前多个国家的麻醉学会已推荐麻醉前2 h口服碳水化合物清流质[4]。2011年欧洲麻醉医师协会指南中提出孕妇在剖宫产术前2 h可口服清饮料[5]。加速康复外科营养管理理念认为术后4 h可口服辅助营养品400 mL，以摄入能量与蛋白质。目前有研究报道，剖宫产术后及早进食不仅能够为产妇提供足够的营养，而且可以减轻产妇的心理负担，从而促进产妇的术后康复[6]。郑州大学第二附属医院从2019年7月开始开展剖宫产围手术期加速康复外科营养管理。本研究通过回顾性分析剖宫产术者应用加速康复外科营养管理的情况，观察加速康复外科营养管理对剖宫产者的影响，以探讨加速康复外科营养管理在剖宫产术患者围手术期的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析郑州大学第二附属医院产科病区2019年5—12月择期于硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术者200例。本研究经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会批准通过。200例产妇：年龄22～42岁，平均(32.12±4.33)岁；孕周36～42周，平均(38.85±1.41)周；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级为Ⅰ级；无严重妊娠合并症及并发症者；无肝肾功能及凝血功能异常者；术前3 d未使用影响胃肠动力的药物。根据加速康复外科营养管理方式将研究对象分为3组：将术前和术后均未接受营养补充者纳入对照组(114例)，将术后口服营养补充(postoperative oral nutrition supplement，P-ONS)者纳入P-ONS组(42例)，将术前和术后进行口服营养补充(oral nutrition supplement，ONS)者纳入ONS组(44例)。

1.2 干预方法

1.2.1对照组 对照组产妇接受常规治疗，术前 6～7 h、术后6 h常规禁食水，术后6 h后开始流质饮食。

1.2.2ONS组 ONS组产妇的常规治疗措施与对照组相同。ONS组产妇于术前6～7 h口服补充营养液200 mL(含200 kcal能量，其中蛋白质供能23.0%，脂肪供能35.3%，碳水化合物供能41.7%)，所有营养液由郑州大学第二附属医院临床营养科统一配制。术前2～3 h口服355 mL碳水化合物清流质(宜昌人福药业有限责任公司，食品许可证号SC10642050605036)，每100 mL含碳水化合物14.2 g。术后3～4 h口服355 mL碳水化合物清流质(同术前清流质)。术后6 h开始口服补充营养液200 mL(含200 kcal能量，其中脂肪供能35.0%，蛋白质供能21.3%，碳水化合物供能43.7%)。术后1～2 d每日口服补充600 mL营养液(含600 kcal能量)，配方同术后6 h肠内营养液，直至正常饮食。

1.2.3P-ONS组 P-ONS组产妇的常规治疗措施与对照组相同。P-ONS组产妇术前6～7 h常规禁食水，术后处理同ONS组。

1.3 观察指标(1)使用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)评价手术前1 h研究对象的焦虑、抑郁评分，得分≥7分评判为焦虑、抑郁。(2)术后6 h内恶心的发生情况。(3)手术前1 h及术后6 h内口渴、饥饿评分。范围为0～10分，0分为无口渴、饥饿，10分为严重口渴、饥饿无法忍受。(4)术后排气时间、泌乳时间。(5)手术清晨空腹及术后3 h血糖，术后第2天C反应蛋白。

2 结果

2.1 焦虑、抑郁、恶心3组焦虑发生率、抑郁发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组恶心发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ONS组恶心发生率低于对照组和P-ONS组(P<0.016 7)；P-ONS组与对照组恶心发生率比较，差异无统计学意义(P>0.016 7)。见表1。

表1 3组剖宫产者焦虑、抑郁、恶心发生率比较[n(%)]

2.2 饥饿、口渴评分(1)3组术前饥饿评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后6 h饥饿评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ONS组术后6 h饥饿评分低于对照组和P-ONS组(P<0.05)；P-ONS组与对照组术后6 h饥饿评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。(2)3组术前口渴评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ONS组术前口渴评分低于对照组和P-ONS组(P<0.05)；P-ONS组与对照组术前口渴评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后6 h口渴评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ONS组和P-ONS组术后6 h口渴评分低于对照组(P<0.05)；ONS组和P-ONS组术后6 h口渴评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组剖宫产者手术前后饥饿、口渴评分比较[M(P25，P75)，分]

2.3 术后排气时间、泌乳时间3组术后排气时间、泌乳时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ONS组和P-ONS组术后排气时间、泌乳时间均短于对照组(P<0.05)。ONS组术后排气时间、泌乳时间分别与P-ONS组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组剖宫产者术后排气时间、泌乳时间比较

2.4 血糖3组术前空腹血糖比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后3 h血糖比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ONS组术后3 h血糖水平低于对照组和P-ONS组(P<0.05)。P-ONS组术后3 h血糖与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 C反应蛋白对照组、ONS组、P-ONS组C反应蛋白分别为(26.51±10.74)、(16.21±4.30)、(24.16±9.57)mg·L-1。3组C反应蛋白比较，差异有统计学意义(F=18.337，P<0.001)。ONS组C反应蛋白水平低于对照组和P-ONS组(P<0.001)。P-ONS 组C反应蛋白与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 3组剖宫产术者术前、术后3 h血糖 比较

3 讨论

自1946年Mendelson提出误吸综合征，即患者误吸pH值<2.5，总量>0.4 mL·kg-1胃内容物可诱发致命的Mendelson综合征的概念以来，为了保证手术患者围手术期安全，许多外科医生和麻醉医生均要求择期手术患者常规夜间开始禁食、禁饮[7]。我国现阶段对择期剖宫产术患者常规采用严格禁食水至少6 h的方案，而在临床工作中，由于手术时间的不确定性，择期剖宫产手术者禁食水的时间明显延长甚至会超过12 h。术前长时间禁食水会增加患者恶心、呕吐的发生率，也会使患者出现焦躁不安等负面情绪，同时会增加术后不良反应如胰岛素抵抗、代谢紊乱等，影响术后康复[8]。

加速康复外科营养管理理念认为术前2～3 h口服12.5%的碳水化合物清流质能够减少术前口渴、饥饿及烦躁，并且显著减少术后胰岛素抵抗的发生[9]。在本研究中，术前6 h口服补充200 kcal全营养素营养液，术前2 h口服355 mL碳水化合物清流质能够显著减少剖宫产者术前口渴、饥饿、焦虑的发生，提高了剖宫产者手术舒适性，降低了术后恶心的发生率。这与既往研究结果[10]基本一致。

研究发现，术前长期禁食水，患者会出现明显的应激反应[8]。剖宫产者手术时会产生一系列应激反应。机体在应激状态下会诱发肝糖原分解增加，糖原异生作用增强，同时手术刺激会引起机体皮质醇、儿茶酚胺等释放增加，胰岛素分泌相对不足，葡萄糖利用下降，进而使机体血糖升高，蛋白质、脂肪分解加速，而严重的应激反应会影响患者术后恢复，导致住院时间延长[3]。C反应蛋白是机体急性应激反应中与炎症反应相关的指标[11]。本研究结果表明，术前和术后规范补充营养有助于降低术后3 h血糖和术后C反应蛋白水平。在本研究中，剖宫产术后才开始进行营养管理的患者术后3 h血糖和C反应蛋白水平与对照组无明显差异。以上内容表明术前6～7 h给予产妇口服营养补充及术前2～3 h口服碳水化合物清流质能够减少剖宫产术对产妇造成的手术应激。

麻醉药物的副作用导致剖宫产术后患者胃肠道蠕动功能受到抑制，营养及能量摄入不足，进而致使剖宫产产妇泌乳延迟或不足以及胃肠功能恢复延迟，又将进一步影响剖宫产后产妇的恢复和婴儿正常的生长发育[12-13]。产后胃肠道功能尽早恢复对产妇营养补充、乳汁分泌、切口愈合等有重要作用。术后传统的禁食水6 h后改为流质饮食，排气后过渡到普食的饮食方式导致产妇营养得不到及时补充，肠功能恢复慢，乳汁分泌不足，进而导致产后出血、切口愈合延迟等并发症的发生。剖宫产术会延迟泌乳时间[14]。研究发现，产妇术后3 h进食能刺激胃肠道，促进肠蠕动，使肛门排气时间缩短，有利于产妇及时补充营养，恢复体能，同时能促使乳汁分泌，促进母乳喂养成功[15]。这与本研究结果基本一致。

对剖宫产者进行围手术期加速康复外科营养管理能够提高剖宫产者的舒适度，改善产妇的营养状况，减轻手术应激反应，促进产后康复。