脑卒中临床实践指南和专家共识的质量评价与优化建议

孟苗苗，罗旭飞，倪小佳,3，陈耀龙,4,5,6，卢姝亚，蔡业峰,3

《中国脑卒中防治报告2019》显示，脑卒中在我国是成人致死、致残的首位原因，且随人口老龄化加剧，脑卒中发病率呈逐年增加[1]。我国脑卒中防治工作面临巨大挑战，规范脑卒中的诊断和治疗，目前受到研究者们越来越多的关注。

临床实践指南有助于规范医生的诊治过程，提高脑卒中临床实践质量，减少不良事件的发生。近年来，我国发表的指南数量增长迅速，其范围涉及临床医学、药学、护理、中医等各个领域。由于我国防治脑卒中工作发展迅速，相关临床实践指南与专家共识也大量涌现，且不同国家和组织制订了大量相似的指南与共识，质量参差不齐[2,3]。既往关于指南评价的研究发现，我国临床实践指南的质量总体较差[4,5]，既不利于指南的传播及推广，更可能误导临床实践，造成不可预想的后果。为了科学地将指南的证据转化到临床实践中来，使其临床应用更加具有可靠性，制订指南时既要严格遵循方法学标准[6]，又要确保报告的清晰性及透明性[7]。2003年，指南研究与评价（AGREE）工具发布[8]，经不断更新完善，于2009年更新为AGREEⅡ[9]。AGREE自发布以来，得到多个卫生保健机构的认可，已成为国际公认的评价指南质量的工具。2016年，国际实践指南报告规范（RIGHT）工作组制定了RIGHT标准，旨在为临床实践指南提供报告标准。本文旨在运用AGREE Ⅱ和RIGHT工具评价2019年脑卒中临床实践指南和专家共识的方法学和报告质量，以期为今后的脑卒中指南制订工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准：①纳入成人脑卒中相关临床实践指南和专家共识，临床实践指南参照美国医学科学院（IOM）的定义——基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见[10]；共识参照国际标准化组织（ISO）的定义——有关的重要利益相关方对实质性问题没有坚持反对意见，同时按照程序考虑了有关各方的观点并且协调了所有争议[11]；②脑卒中类型涉及短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中、出血性卒中及卒中后睡眠障碍、卒中相关肺炎、卒中后抑郁等卒中相关并发症，指南和共识中需报告脑卒中的预防、诊断、治疗、康复、管理等推荐意见；③语言为中文和英文。排除标准：①儿童及妊娠卒中相关指南；②翻译版本的指南；③重复发表的指南及旧版指南。

1.2 文献检索策略计算机检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、医脉通、PubMed、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、苏格兰校际指南协作网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和世界卒中组织（World Stroke Organization，WSO），同时手工检索当当网等网上书店，搜集脑卒中相关临床实践指南和专家共识，检索时限均从2019年1月1日至2019年12月31日。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括stroke，hemorrhage，guideline等；中文检索词包括脑梗死，脑出血，指南等。

1.3 文献筛选及资料提取由2名研究者进行文献筛选、基本资料提取，如遇分歧，则咨询第三方解决。筛选文献时首先阅读题目和摘要，排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：①指南和共识的名称；②发表国家；③发表机构；④涉及脑卒中类型；⑤关注的主要临床问题；⑥制订方法。

1.4 纳入指南的质量评价由2名评价员采用AGREE Ⅱ和RIGHT评价工具分别评价纳入研究的方法学质量和报告质量。AGREE Ⅱ指南评价工具共6个领域23个条目，包括范围和目的（3个条目）、参与人员（3个条目）、制定的严谨性（8个条目）、清晰性（3个条目）、应用性（4个条目）和编辑独立性（2个条目）[9]。每条条目分值为1～7分，7分表示完全符合条目要求，1分表示完全不符合或未提及，介于二者之间的根据不同情况给予2～6分，每篇指南各领域最终得分的计算公式如下：各领域得分=（实际分-最低分）/（最高分-最低分）。

RIGHT标准涉及7个领域、22个主题、35个条目[12]，7个领域包括基本信息、背景、证据、推荐意见、评审与质量保障、基金资助和利益冲突声明与管理以及其他信息。每个条目以“报告”、“部分报告”或“未报告”进行评价，并分别对“报告”、“部分报告”或“未报告”赋值 1、0.5、0分，最后汇总每一篇指南或共识的总得分。

1.5 统计分析运用EpiData软件对指南和共识的基本信息进行资料提取，并进行双人校对。描述性分析采用Excel软件，数据分析采用SPSS 22.0统计软件，对不同亚组间的评分结果比较采用t检验，检验水平为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果初检出相关文献779篇，经逐层筛选后，最终纳入21篇脑卒中指南和共识[8-35]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征纳入指南和共识的基本特征见表1～2。2019年发布的脑卒中临床指南与共识中，临床指南14篇，共识7篇；我国发布10篇，国外发布11篇；基于循证医学方法制订15篇，基于专家共识或者意见等制订6篇；在涉及的脑卒中类型方面，以缺血性脑卒中和脑血管病为主，分别为7篇（其中2篇包含短暂性脑缺血发作的内容）和6篇，其中，涉及出血性卒中和卒中并发症各4篇；在关注的临床问题类型方面，主要关注疾病的诊断及治疗，其中，只提及诊断的指南1篇，只关注治疗的指南9篇，诊疗指南6篇，在疾病的预防、管理与康复方面，指南和共识数量分别为2篇、4篇、3篇。

图1 文献筛选流程及结果

2.3 方法学质量评价结果

表1 纳入指南和共识的基本特征

2.3.1 总体评价结果①范围和目的（领域1）：10篇指南和共识评分＞50%，大部分指南共识都在一定程度上阐述了指南的目的、针对的临床问题以及应用的人群。②参与人员（领域2）：7篇指南评分＞50%，评分较高的指南共识在制定人员、考虑患者的观点及规定指南使用者三个方面均有不同程度的描述，而评分低的指南共识较少的考虑目标人群的观点及选择。③制定严谨性（领域3）：仅2篇指南评分＞50%，30%的指南共识未描述系统的证据检索过程及证据优势和不足，近50%的指南共识未描述证据的选择标准，大部分指南共识不同程度地描述了形成推荐意见的方法、对健康的利弊考虑及推荐意见和支持证据之间的联系，70%的指南共识未在发表前经过专家的外部评审，近50%的指南共识未提供指南更新步骤。④清晰性（领域4）：21篇指南评分均＞50%，纳入的所有指南共识均不同程度地针对某一临床问题提出了不同选择，且推荐意见明确、清晰可实施。⑤应用性（领域5）：4篇指南评分＞50%，3篇指南评分为0，超过50%的指南共识未描述指南应用时的优势和劣势，也未考虑应用推荐建议时潜在的资源投入问题，虽然大部分指南为如何将推荐意见应用于实践提供了建议或配套工具及监控标准，但描述较粗略。⑥编辑独立性（领域6）：11篇指南评分＞50%，约40%的指南共识未声明赞助单位的观点不影响指南的内容，大部分指南强调并记录了小组成员的利益冲突（表3）。

指南或共识 类型 制订机构 国家 针对卒中类型 关注临床问题类型制订方法脑卒中水中运动治疗中国循证临床实践指南（2019版）[21]指南 中华医学会物理医学与康复学分会康复治疗学组，中国医师协会水疗康复专业委员会中国 脑卒中 康复 循证制订中国脑血管病临床管理指南[22] 指南 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会中国 脑血管病 预防、诊疗、康复、管理循证制订Stroke and transient ischaemic attack in over 16s:diagnosis and initial management[23]指南NICE 英国 缺血性脑卒中、TIA诊断、管理 循证制订2019 Update of the Korean Clinical Practice Guidelines of Stroke for Endovascular Recanalization Therapy in Patients with Acute Ischemic Stroke[24]指南 the Korean Stroke Society, the Korean Society of Interventional Neuroradiology韩国 缺血性脑卒中 治疗 循证制订及专家共识European Stroke Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy(ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke[25]指南ESO 欧洲 缺血性脑卒中治疗 循证制订及专家意见Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[26]指南AHA/ASA 美国 缺血性脑卒中管理 循证制订Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11-13 November 2018[27]共识ESO 欧洲 脑卒中 治疗 研讨会及专家共识European Stroke Organisation Guideline on Reversal of Oral Anticoagulants in Acute Intracerebral Haemorrhage[28]指南ESO 欧洲 缺血性脑卒中 治疗 循证制订及专家共识Antibiotic treatment for pneumonia complicating stroke: Recommendations from the pneumonia in stroke consensus (PISCES) group[29]共识ESO 欧洲 卒中并发症 治疗 循证制订、研讨会及专家共识Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischemic attack andand non-valvular atrial fibrillation: A European Stroke Organisation guideline[30]指南ESO 欧洲缺血性脑卒中、TIA治疗 循证制订及专家意见Canadian Stroke Best Practice Recommendations:Mood, Cognition and Fatigue following Stroke, 6th edition update 2019[31]指南WSO 加拿大卒中并发症 诊疗 循证制订及专家共识Guidelines for Intravenous Thrombolysis (Recombinant Tissue-type Plasminogen Activator), the Third Edition,March 2019: A Guideline from the Japan Stroke Society[32]指南the Japan Stroke Society 日本 缺血性脑卒中治疗 循证制订Canadian Stroke Best Practice Recommendations:Rehabilitation,Recovery, and Community Participation following Stroke. Part One: Rehabilitation and Recovery Following Stroke; 6th Edition Update 2019[33]共识WSO 加拿大脑血管病 康复 循证制订、研讨会及专家共识

表2 纳入指南和共识的类型及方法学制订情况

2.3.2 亚组分析不同亚组指南和共识的AGREEⅡ各领域得分及比较见表4。国外的指南共识在参与人员领域得分高于国内指南共识（P＜0.05）；指南在制订的严谨性领域得分高于共识（P＜0.05）；与基于专家共识制订的指南共识相比，基于循证制订的指南和共识在范围和目的、制定严谨性和编辑独立性三个领域得分均较高（P＜0.05）。

表3 纳入指南和共识的AGREE Ⅱ评价结果

2.4 报告质量评价结果

2.4.1 总体评价结果根据RIGHT评价条目中报告率为100%的条目是标题/副标题（条目 1a），其次，报告率超过50%的条目共11条，分别为标题/副标题（条目1b、条目1c）、通讯作者（条目4）、卫生问题的概述（条目5）、指南的总目标与具体目标（条目6）、终端用户及环境（条目8a）、证据质量分级（条目12）、推荐意见（条目13c）、推荐意见的说明（条目14c）、证据到推荐的过程（条目15）、利益冲突说明及管理（条目19a），报告率为0的条目是资金来源及其角色（条目18a、条目18b），其余条目报告率均在50%以下（表5）。

表4 纳入指南和共识的AGREEⅡ评价亚组分析结果

表5 纳入指南和共识的RIGHT评价结果

2.4.2 亚组分析指南较共识、基于循证制订较基于专家共识制订的RIGHT评分高且差异均具有统计学意义（P＜0.05），而国内指南共识与国外指南共识的RIGHT评分比较，差异无统计学意义（表6）。

表6 纳入指南和共识的RIGHT评价亚组分析结果

3 讨论

本研究通过对2019年的脑卒中指南和共识进行分析，发现多涉及缺血性脑卒中及脑血管病领域，而出血性脑卒中及卒中并发症方向的指南共识较少；在脑卒中的临床问题方面，更多的关注治疗，而对于预防及康复的关注较少。脑卒中领域的指南共识多基于循证方法制定，高质量指南较多。

根据AGREE Ⅱ评价结果，纳入的指南和共识6个领域平均得分分别为49.47%、35.98%、34.13%、70.37%、29.96%和44.84%，除领域4外，其他领域得分均在50%以下，未达到合格标准，主要存在以下问题：①范围和目的领域：指南应尽可能详细地描述目标人群的特征，如年龄范围、性别、临床类型、疾病分期及伴发疾病等特征，部分脑卒中指南在描述应用人群时较粗略，不利于指南的推广应用；②参与人员领域：指南的制订应充分考虑目标人群的意愿，这有利于推荐意见的实施，但大部分脑卒中指南在制订过程中并未获取患者的意愿与选择；③严谨性领域：指南制订时应遵循严格的方法学标准，以确保形成合适的推荐意见，大部分脑卒中指南在制订时提供了证据检索过程、形成推荐意见的方法以及推荐意见与证据间的联系，但在发表前并未经过外部专家评审，也未提及指南的更新问题，在一定程度上影响了指南质量和传播；④应用性领域：指南制订时需考虑将来应用可能存在的问题、局限性以及在推行过程中的成本问题，大部分脑卒中指南并未考虑推广推荐建议时潜在的资源投入；⑤编辑独立性领域：指南需要表明其利益冲突问题，大部分脑卒中指南提出了利益冲突问题，但较少指南提及赞助单位不影响指南观点。

根据RIGHT标准，大部分脑卒中指南和共识报告质量不高，报告率最高的领域为基本信息，最低的领域为资金来源以及作用。①基本信息领域：所有指南和共识均能够通过题目判断为指南或共识，且大部分指南对发表年份、类型以及通讯作者都有不同程度的报告，但对于执行总结、术语和缩略语报告率较低。②背景领域：大部分指南和共识都不同程度地描述了指南的总目标、具体目标以及指南的使用者，绝大部分指南共识在目标人群、指南的应用环境、指南制订小组方面均未报告。③证据领域：部分指南描述了对证据体的质量评价方法，而在卫生保健问题和系统评价方面报告率很低。④推荐意见领域：大部分指南共识提供了清晰且可实施的推荐意见，并对推荐意见的强度、证据质量以及形成推荐意见的方法做了不同程度的报告，但在考虑目标人群的价值偏好及资源成本利用方面仍有所欠缺。⑤评审和质量保证领域：绝大部分指南都未报告外部评审和质量控制。⑥资金资助与利益冲突声明及管理领域：所有指南和共识均未报告资金来源以及作用。⑦其他领域：在指南的获取、对未来研究的建议以及指南的局限性三个方面的报告程度较低。

亚组研究发现，我国制订的指南在参与人员领域的得分低于国外指南，这与贾俊海等对2008～2016年脑卒中临床实践指南的质量评价结果一致[3]，提示我国制订指南时应成立涵盖全面的编写小组，如临床医生、研究者、政策开发者、方法学专家等，并且要充分考虑患者的意愿。基于循证方法制订的指南和共识在范围和目的、制定严谨性、编辑独立性以及RIGHT评分方面均高于基于专家共识制订，Ya Yuwen等通过对中医药领域缺血性脑卒中指南进行质量评价，亦发现基于循证方法制订的指南质量高于基于专家意见制定的指南[34]，可见指南的制订需要遵循严格方法学标准的重要性。

本研究存在一定的局限性：①只纳入了中文和英文指南和共识，由于无法阅读和获取其他语种的指南或共识，可能存在发表偏倚；②AGREEⅡ和RIGHT评分会因评价者的不同存在一定程度的差异。

综上所述，脑卒中指南和共识发表数量逐年增多，质量仍需进一步提高。在今后脑卒中指南的开发中，应遵循循证医学的方法和证据，参照AGREEⅡ和RIGHT标准，制订高质量指南，为临床实践提供规范、明确的指导。