范炳华特色推拿法治疗颈型颈椎病的临床疗效观察

熊俊龙 黄钦 朱博文 乔祖康 范炳华

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学附属第三医院

随着时代的发展，手机、电脑等电子产品的普及，现代人的生活和工作方式发生明显改变，长期伏案工作、手机、平板电脑的频繁使用导致颈椎病的发病率明显增高，且发病出现低龄化趋势[1]。其中，尤其以颈型颈椎病（neck type cervical spondylopathy，NTCS）患者居多，流行病学研究发现，NTCS的总发病率占颈椎病总发病率的65.52%[2]。《颈椎病诊治与康复指南2010版》指出：90%～95%的颈椎病患者经过非手术治疗可获得痊愈或缓解[3]。推拿作为颈椎病非手术疗法中的一种，有着操作便捷、显效迅速等优势，对于该病具有明显的疗效，广受患者的青睐。全国第五、六批名老中医药专家学术继承工作指导老师范炳华教授，在50余年的临床工作过程中，总结出的基于颈椎的解剖结构，神经血管、肌肉等的起止分布，以及生理运动功能的特色推拿手法，可以有效治疗NTCS。在笔者团队的前期研究中发现，五线五区十三穴推拿法（以下简称范氏特色推拿法）可以有效缓解NTCS患者的临床症状，改善患者的颈部功能[4]。与常规推拿法相比，笔者运用范氏特色推拿法治疗NTCS患者取得较好的临床效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 纳入标准 选择2018年1月至2019年6月于浙江中医药大学附属第一医院推拿科门诊就诊的NTCS患者共90例。所有患者均需满足以下条件：（1）符合《颈椎病诊治与康复指南2010版》[3]中NTCS的诊断标准；（2）年龄20～40岁，性别不限；（3）颈椎X线检查提示颈椎生理曲度变直、消失或反弓；（4）进入本临床试验前1个月以内未采用药物或其他方式治疗；（5）能按医师要求完成治疗和调查，并签署临床试验知情同意书。

1.2 排除标准 （1）不符合上述纳入标准的NTCS患者；（2）手法施术部位有严重皮肤损伤或皮肤病，或合并出血倾向的患者；（3）诊断不明的脊椎损伤伴脊髓损伤患者，及影像学提示脊柱肿瘤的患者；（4）合并其他严重内科疾病的患者；（5）妊娠期、哺乳期及生理期女性。

1.3 分组 采用计算机产生随机数字表，将患者分为对照组45例和观察组45例。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.4 干预方法

表1 两组患者一般资料的比较

1.4.1 对照组 参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《推拿学》[5]中颈椎病的治疗方法。具体操作如下：（1）第一步舒筋活血。患者取坐位，医师站于其身后，以 法和一指禅推法作用于患者颈部、肩部、上背部肌肉，共约5min；随后医师一手扶患者前额部，一手拿揉颈项部，重点拿揉肌肉痉挛处，并配合颈项部屈伸运动，反复3～5遍。（2）第二步解痉止痛。继上势，医师用拇指按揉法作用于患者颈部、肩背部及肩胛骨内缘痛点，反复3～5遍；再用拇指按揉风池、风府、颈夹脊、大椎、肩井、天宗、阿是穴等穴位，每穴约1min。（3）第三步理筋整复。继上势，医师站于患者身后对棘突偏歪者进行颈椎旋转扳法。

1.4.2 观察组 参照范炳华教授[6]所著的《优势病种诊疗技术》中五线五区十三穴推拿法进行操作。具体操作如下：（1）第一步推揉五线。患者取坐位，术者立于其侧后方，在患者项后线（又称颈后督脉线，是督脉在颈部的走形位置，即枕骨粗隆下缘的凹陷与第七颈椎棘突下即大椎穴之间的连线）、椎旁线（又称为华佗夹脊穴线，相当于颈夹脊穴连线的位置，即风池穴到颈根穴之间的连线，左右各一）、颈旁线（即枕骨乳突到颈臂穴之间的连线，左右各一）施以一指禅推法、按揉法，以放松其颈项部肌肉，时间3～5min。（2）第二步按五区。在患者的肩胛带区（即肩胛部的冈上区域，从颈根部向外至肩峰部的范围，左右各一）、肩胛背区（即肩胛部肩胛冈下缘的区域，左右各一）、肩胛间区（即两侧肩胛骨内缘的区域）采用法或按揉法操作，时间3～5min。（3）第三步点按十三穴。选取风府（单）、风池（双）、肩井（双）、颈臂（双）、颈根（双）、肩外俞（双）、天宗（双），在所选的穴位上行点按法操作，每穴时间约1min。继上势，采用颈椎后伸杠杆扳法，具体操作：术者立于其侧后方，用右手的虎口部托住患者的后枕部，手掌尺侧小鱼际部位抵住患者的颈根部，将该手掌作为支点，并用左手托住患者下颌部向上并后方推按，在手法牵引下对颈椎进行扳法调整，重复5～8次。

两组均隔日治疗1次，每次20min，每周3次，以4周为1个疗程。1个疗程后评价相关指标，判定疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛程度 采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）法对疼痛程度进行评估。用一长度为10cm的线段模拟疼痛评估，临床应用时将这条长度为10cm的线段等分，并标记0～10的数值，0代表无痛，10代表难以忍受的剧痛，随数值增大疼痛程度加重。让患者依据自觉疼痛的强度，在这条直线上划出记号，记号所标处的数值，即为患者感觉到的疼痛程度。

1.5.2 颈椎生理曲度 采用Borden法测量颈椎生理曲度，即在患者的颈椎X线侧位片上，沿齿状突后上缘开始向下，将每一椎体后缘连接成一弧线，再从齿状突后上缘至第7颈椎椎体后下缘作一条直线，弧线的最高点到直线的垂直距离为颈椎的弧弦距，即颈椎生理曲度的数值[7]。正常的颈椎弧弦距为7～17mm，小于7mm即为颈椎生理曲度变直，0mm即为颈椎生理曲度消失，小于0mm则表示颈椎生理曲度反弓。

1.5.3 颈部功能指数 以颈椎残障指数（neck disability index，NDI）作为主要指标，分别从患者的疼痛程度、生活自理能力、提举重物、阅读、头痛、集中力、睡眠等10个方面对患者的病情进行评价。每个项目最低得分为0分，最高得分为5分，总分为50分，分值越高，表明病情越严重[8]。

1.6 临床疗效评价 根据《中医病证诊断疗效标准》[9]对疗效进行评定。临床痊愈：临床表现完全消失，功能、活动恢复正常，可完成正常的生活及工作；临床显效：临床表现基本消失，功能、活动基本恢复，可完成日常生活及大多数的工作；临床有效：临床表现得到一定程度的改善，功能、活动改善，可完成基本的日常生活及工作，实现生活自理；临床无效：临床表现未见明显改变或加重，正常生活及工作受到明显影响。总有效率（%）=（临床痊愈例数+临床显效例数+临床有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料服从正态分布时，以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；非参数资料以中位数和四分位数间距表示，两个独立样本比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床综合疗效比较 观察组总有效率为95.56%，对照组总有效率88.89%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较 治疗前两组患者VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后比较，治疗后两组的VAS评分均低于治疗前，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后组间比较，观察组VAS评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组总有效率比较

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗前 治疗后观察组 5.16±1.33 1.51±1.21*△对照组 5.13±1.10 2.18±1.19*组别

2.3 两组患者治疗前后颈椎生理曲度比较 治疗前两组患者的颈椎弧弦距差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后比较，治疗后两组的颈椎弧弦距的数值均高于治疗前，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后组间比较，观察组颈椎弧弦距的数值高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者治疗前后NDI评分比较 治疗前两组患者NDI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后比较，治疗后两组的NDI评分均低于治疗前，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后组间比较，观察组NDI评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 两组患者治疗前后颈椎生理曲度比较（±s，mm）

表4 两组患者治疗前后颈椎生理曲度比较（±s，mm）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗后观察组 1.55±2.82 5.47±2.35*△对照组 1.40±2.99 3.48±2.11*组别 治疗前

表5 两组患者治疗前后NDI评分比较（±s，分）

表5 两组患者治疗前后NDI评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗后观察组 28.11±5.52 9.91±4.73*△对照组 27.84±4.65 12.89±4.63*组别 治疗前

3 讨论

当前颈椎病的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗，尽管手术治疗可以一次性解除患者痛苦，但也存在术中风险较大、术后可能复发，以及费用高昂等问题[10-11]。目前临床上NTCS中青年患者居多，常表现为症状重、体征轻的特点，多达不到手术标准，而推拿作为非手术疗法中的一种，用于颈椎病的治疗，具有简便、安全、价廉的优势。

现代医学认为，颈椎的静力平衡系统和动力平衡系统被打破，引起的颈椎生物力学失衡[12]，是导致NTCS发病的主要机制之一。笔者在前期的临床研究中发现，单纯的五线五区十三穴推拿虽然可有效治疗NTCS，缓解患者的临床症状，改善患者的颈部功能[4]，但仍然存在着部分患者疗效不佳的情况。进一步临床观察发现，治疗后颈椎生理曲度得到明显改善的患者，临床疗效相对较好，究其原因可能与颈椎的生理曲度改善有关。研究发现，青年颈椎病患者多存在颈椎生理曲度变直或者反弓的现象[13]，而当颈椎生理曲度在31～40°或小于20°时，此时颈痛的程度与颈椎生理曲度有着显著的相关性[14]。因此，笔者猜想是否可以通过改善颈椎生理曲度来促进该类患者的恢复，进而提高临床疗效。因此本研究将范氏特色推拿法和颈椎后伸杠杆扳法相结合，以“经筋理论”和“筋出槽、骨错缝”等为理论基础，遵循“筋骨并治”的治疗原则，借助杠杆作用原理，通过物理牵拉作用，将牵引和正骨手法相融合，在颈椎牵引状态下，顺着颈椎生理曲度的方向，进行扳法调整，从而有效治疗NTCS。本研究结果显示，观察组临床总有效率优于对照组，而且范氏特色推拿法能够更有效地改善患者的颈椎生理曲度，缓解患者疼痛症状，改善患者颈部功能。笔者认为，其可能的机制有以下几个方面：（1）通过缓解颈部周围肌肉的挛缩，能够改善颈部周围软组织的血液供应，减轻局部炎症，进而消除疼痛、肿胀，解除滑膜嵌顿，消除劳损，增强肌力，降低颈椎椎间盘内髓核的压力，增加颈椎活动度，改善颈椎的应力状况，改善颈椎的动力平衡；（2）可有效拉开关节间隙，纠正小关节紊乱，从内在纠正颈椎的静力失衡；（3）通过全面调整患者颈椎的静力性稳定系统和动力性稳定系统，纠正颈椎的整体力学失衡状态，使颈椎椎体及其周围的软组织应力分布重新恢复正常，以减轻患者的临床症状和体征。在治疗过程中着重关注对颈椎生理曲度的纠正，能够更有效地缓解患者的颈部疼痛[15]。

综上所述，范氏特色推拿法治疗NTCS，可更有效改善患者的颈椎生理曲度，在减轻患者疼痛症状、改善颈部功能方面均优于常规推拿法，且无明显不良反应发生，在临床上具有一定优势和推广价值。但本研究存在以下局限：样本量较小，观察时间较短，客观指标较少，缺少随访等。下一步研究将扩大样本量，增加客观指标，如颈椎活动度等，延长观察时间，并随访患者的长期疗效。