针灸治疗脑卒中的GPS定位循经探究

谢育龙 王辉 彭艳 董云霞

1.象山县康复医院 浙江，象山 315700 2.沈阳体育学院 3.保山安利医院

《素问·阴阳应象大论》曰：“闻上古圣人，论理人形，列别脏腑，端络经脉，会通六合，各从其经。气穴所发，各有处名，谿谷属骨，皆有所起，分部逆从，各有条理，四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里。”可见我国古代对经络和腧穴已有丰富的认识，经络不是单一存在，而是气穴、经筋、经皮、经别、经脉等上下左右前后相互交汇、贯通而成。用现代医学来解释，经络是神经系统、肌肉系统、筋膜系统、骨骼系统、血液系统、循环系统、皮肤系统的整合[1]。经络源自于气穴的发现，所以要研究经络，气穴是不可回避，而气穴的研究恰恰离不开其所在的部位、构成、命名和主治。《素问·气穴论》曰：“肉之大会为谷，肉之小会为谿。肉分之间，谿谷之会，以行荣卫，以会大气。”故以气穴逆推经络，不失为研究经络体系的一种有效的方法。

脑卒中是临床常见病和多发病，患者会出现一系列临床症状，如口眼歪斜、猝然昏扑、意识丧失等表现[2]。传统医学认为，头为诸阳之会，督脉“上至风府，入于脑”，所以将脑卒中归入中风范畴。其病因病机多为气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑，起病急和病情变化快是中风的两大特点[3-4]。目前，我国脑卒中的患病率仍然呈增长趋势，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担的特点[5]，因此探索脑卒中治疗的新技术、新方法、新理论依然是当前需要研究和解决的问题。脑卒中后患者合并有多种症状，在头部施针时要兼顾其功能区的分布，即联合症状，辨证施针；同时应符合中医针灸治疗疾病的指导思想，阴平阳秘，平衡体质，补泄虚实等。

周然宓等[6]根据导航定位系统（global positioning system，GPS）原理对人体神经功能和经络实质作出分析，认为针刺机体某一点时会有多个感觉神经细胞和运动神经细胞受到刺激，形成冲动并分别传导到脊髓、大脑和皮肤，进而在固有穴位产生酸、麻、胀、重、痛、寒、热等感觉。本研究基于上述理论，再将GPS原理应用到中医经络体系中，结合现代医学神经解剖及大脑皮层各功能分区，在GPS定位循经方法指导下观察针灸治疗脑卒中的疗效，以验证GPS定位循经的可行性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准 （1）诊断标准参照2017版《中国脑卒中早期康复治疗指南》[7]和《中医内科病证诊断疗效标准》[8]，以电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）为依据；（2）年龄≥30岁，生命体征平稳，病程2周～3个月；（3）同意参与研究，患者或家属签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 （1）合并恶性肿瘤、多系统萎缩、阿尔兹海默症和帕金森病等疾病；（2）合并抑郁症或酒精依赖等情感障碍者；（3）合并心肺及其它脏器严重疾病者；（4）合并颅脑外伤和脑水肿，不适宜行头皮针刺者；（5）晕针者。

1.1.3 一般资料 按纳入和排除标准随机选取宁波象山县康复医院2019年7月至12月收治的30例脑卒中偏瘫患者为试验对象，随机分为对照组和试验组，两组各15例，对照组男8例、女7例，试验组男9例、女6例，治疗前两组患者平均年龄、平均病程和基础疾病等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。治疗前同一患者可有多种症状，即脑卒中后引起的运动、感觉、吞咽、言语、听理解等功能障碍的相关症状，对出现症状的频次进行统计，症状占比（%）=（频次/15）×100%。见表2。

表1 两组患者一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（±s）

基础疾病男 女 脑梗死 脑出血 高血压 糖尿病对照组 15 55.33±13.37 8 7 10 5 51.06±22.52 7 3试验组 15 56.40±12.46 9 6 11 4 52.80±20.05 7 2性别 诊断组别 例数 平均年龄（岁）平均病程（d）

表2 治疗前两组患者脑卒中后各种功能障碍比较Tab.2 Comparison of post-stroke functional disorders between the two groups before treatment

1.2 针灸治疗方案

1.2.1 对照组 对照组给予常规针灸治疗及康复训练。在常规针灸治疗中，遵循表里取穴、同名经取穴、同部位取穴等，多以扶正补虚手法为主。在康复训练方面多采取康复宣教、物理因子治疗、运动疗法、作业训练和言语训练等。针灸治疗及康复训练均为1次/d，2周为1个疗程，连续4周。

1.2.2 试验组 试验组按大脑皮质功能分区和经络穴位对应表选取穴位后针刺。见表3。具体如下：（1）对于存在肢体功能障碍的患者选取大脑皮层运动区的穴位，如通天、承光、正营；也可在大脑半球额状面上沿着皮质运动区“倒人状”躯体功能分布选穴施针。（2）对于存在感觉障碍的患者选取大脑皮层感觉区的穴位，如承灵、络却、四神聪。（3）对于吞咽困难、失语、听理解障碍的患者选取听觉中枢和阅读中枢区的穴位，如头维、角孙、曲鬓、耳和髎、耳门、天冲。（4）对于情感障碍患者选取额叶、颞叶和海马区的穴位，如阳白、悬厘、上关、下关。（5）对于偏盲患者选取运动区、皮质侧视中枢和视觉中枢区的穴位，如通天、本神、玉枕、脑空、风池、强间。采取标本配穴的配伍方法，阴阳有序。在偏瘫早期多采取强手法刺激，达到醒脑开窍的目的。多数穴位均行针后采用电针刺激，1次/d，每次留针20min，2周为1个疗程，连续4周。

1.3 疗效及不良事件观察

表3 大脑皮质功能分区和经络穴位对应表Tab.3 Functional division of cerebral cortex and corresponding surface of meridian acupoints

1.3.1 疗效观察 肢体运动功能采用Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）运动评分部分进行评估，总分100分，上肢66分，下肢34分，分数高者则患者运动功能越好。肢体感觉功能采用FMA感觉评分部分进行评估，总分24分，共12项，分数越高则感觉功能越好。吞咽功能采用洼田饮水试验进行评估，嘱患者饮水30mL，观察患者所需时间和呛咳情况，最高5级，最低1级，级别越高吞咽功能越低。简易精神状态采用简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）量表进行评估，共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分。测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲＞17分，小学＞20分，初中及以上＞24分。失语和听理解评分采用汉语失语成套测试（aphasia battery of Chinese，ABC）评价两组患者口语表达、听理解、阅读和书写能力，每项100分，共400分，分值越高言语功能越好。临床疗效，痊愈为功能缺损评分减少91%以上，显效为功能缺损评分减少46%～90%，有效为功能缺损评分减少18%～45%，无效为未达到以上标准[4]。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 不良事件观察 治疗期间诱发癫痫、脑卒中复发、病情加重和跌倒均为不良事件。治疗前后嘱患者如有不适应立即告知针灸师，同时对不良事件进行观察记录，不良事件发生后立即对患者进行急救措施，并联系其主管医师再次对患者生命体征进行评估。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料则采用非参数检验（Wilcoxon秩和检验）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后试验组总有效率高于对照组（χ2=0.25，P＜0.001）。见表4。

2.2 两组患者治疗前后运动功能和感觉功能评分比较 治疗前两组患者运动功能和感觉功能的FMA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后两组患者运动功能和感觉功能FMA评分均有所提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后试验组运动功能和感觉功能的FMA评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 两组患者临床疗效比较[例（%）]Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups[cases（%）]

表5 两组患者治疗前后FMA运动功能和感觉功能评分比较（±s，分）Tab.5 Comparison of FMA motor and sensory function scores between the two groups before and after treatment（±s，score）

表5 两组患者治疗前后FMA运动功能和感觉功能评分比较（±s，分）Tab.5 Comparison of FMA motor and sensory function scores between the two groups before and after treatment（±s，score）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment，#P＜0.05；Compared with the control group，*P＜0.05

运动功能 感觉功能治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 15 37.60±18.38 52.53±18.18# 16.93±4.39 19.20±3.98#试验组 15 37.33±16.22 54.66±18.86#* 16.40±4.97 20.32±3.82#*组别 例数images/BZ_50_1573_2226_1587_2262.png

2.3 两组患者治疗前后吞咽功能比较 治疗前两组患者吞咽功能评级差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后两组患者洼田饮水试验评级均有所降低，对照组1、2级患者比例增高，3、5级患者比例降低；试验组1、2级患者比例增高，3、4级患者比例降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后试验组1、2级患者比例高于对照组，3～5级患者比例则低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

2.4 两组患者治疗前后MMSE评分比较 治疗前两组患者MMSE评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后两组患者MMSE评分均有所提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。但治疗后对照组MMSE评分接近试验组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表6 两组患者治疗前后吞咽功能障碍比较[例（%）]Tab.6 Comparison of dysphagia between the two groups before and after treatment[cases（%）]

表7 两组患者治疗前后MMSE评分比较（±s，分）Tab.7 Comparison of MMSE scores between two groups before and after treatment（±s，score）

表7 两组患者治疗前后MMSE评分比较（±s，分）Tab.7 Comparison of MMSE scores between two groups before and after treatment（±s，score）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 15 21.73±5.34 25.46±3.56#试验组 15 22.00±4.83 26.26±3.24#

2.5 两组患者治疗前后失语和听理解能力评估比较 治疗前两组患者ABC评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后两组患者ABC各项评分和总评分均有所提高，其中试验组治疗后口语表达、阅读能力、听理解、书写能力和ABC总分显著优于治疗前；对照组治疗后口语表达、听理解和ABC总分显著优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后试验组在听理解、口语表达和ABC总分方面优于对照组（P＜0.05），在阅读和书写能力方面两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表8。

2.6 两组患者不良事件发生情况比较 试验组不良事件总发生率略低于对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表9。对照组4例不良事件中3例患者在行针过程中出现不明原因情绪激动，导致病情复发和加重；1例患者康复治疗期间轮椅转移不当导致跌倒。试验组中出现1例癫痫，主要原因为患者脑卒中后昏迷曾发生过1次抽搐，但在既往史中没有说明，针刺治疗后诱发；2例患者病情复发和加重，原因与对照组患者相似。

3 讨论

《素问·脉要精微论》言：“头者，精明之腑。”并认为“五脏六腑之精气皆上注于头”，意为大脑是控制人类生命活动的高级中枢。GPS的构成及应用已众所周知，其工作原理与现代医学中的神经反射弧极为类似，即感受器→传入神经→神经中枢→传出神经→效应器。GPS与经络的关系可假设大脑中枢是空间GPS卫星，经络腧穴是地面监控站，大脑皮层功能区是用户设备。GPS定位循经是指按疾病表现针刺相应功能区的穴位，激活中枢感觉传导给上级神经元，再由下级神经元将神经信号传递至肢体末端，从而达到气至病所和诸经所治的目的。

表8 两组患者治疗前后ABC评分比较（±s，分）Tab.8 Comparison of ABC scores between the two groups before and after treatment（±s，score）

表8 两组患者治疗前后ABC评分比较（±s，分）Tab.8 Comparison of ABC scores between the two groups before and after treatment（±s，score）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05Note:Compared with the same group before treatment，#P＜0.05； Compared with the control group，*P＜0.05

口语表达 阅读能力 听理解 书写能力 总分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 15 39.00±10.52组别 例数109.00±98.16#试验组 15 38.00±10.36 48.75±9.06#37.50±7.31 45.50±5.73 32.00±6.92 50.75±9.79#34.25±8.24 45.75±6.54 81.57±73.71 53.25±10.84#*37.00±11.11 46.75±9.19#33.00±8.94 56.75±11.99#*35.00±11.56 46.25±8.64#88.00±74.78 124.92±104.51#*

表9 两组患者不良事件发生情况比较[例（%）]Tab.9 Comparison of adverse events between two groups[cases（%）]

GPS定位理论作为一项先进的现代科技理论，应用于传统医学的经络体系，为经络的研究提供了一个新的参考点。通过GPS系统对经络的循行走向上一个或者多个穴位进行准确定位，反复促使大脑皮层绘制和记忆穴位，然后在不断的感知后，可以在可视化技术的监控下描绘出该部位的3D经络地图，达到GPS定位循经的目的。国内外脑功能影像学的研究也基本证实，针刺大脑皮层的不同功能区可引起相关区域影像学信号的不同变化，并在建立针刺穴位-中枢功能区激活-靶器官活动效应的传入-中枢-传出轴方面已经达成共识[9]。脑卒中发病部位在脑，受累侧为对侧偏瘫肢体，因此对侧取穴，不仅促进受累侧大脑组织恢复，又通过对相应部位的大脑皮层的针刺刺激，促进对侧偏瘫肢体功能的恢复[10]。

《灵枢·小针解》曰：“调气在于始终一者，持心也。节之交三百六十五会者，脉络之渗灌诸节者也。”可见在行针过程中，医生、针器、患者处于一个“气”循环的过程中，经气和络气一直处于相互贯通、交会和渗透的状态，在特定的时间点具有互变互补的关系。《灵枢·本输》曰：“凡刺之道，必通十二经络之所终始，络脉之所别处，五输之所留，六腑之所与合，四时之所出入，五脏之所溜处，阔数之度，浅深之状，高下所至。”说明针刺的运用必须以经络和五脏六腑为代表的“藏象学说”为基础，而循经感传现象，则是进行GPS定位循经研究的有利因素之一，此外还可以借助脑电图、生物反馈、虚拟可视化技术等对GPS定位循经进行深层次研究。研究发现，循经感传的针感主要在大脑边缘叶-旁边缘叶-新皮层系统产生较强而广泛的负激活动，并能够加强负激活动区之间的脑功能网络联系，例如循经感传能够产生与针刺伴随疼痛相对抗的脑功能网络效应[11]。还有研究提示，针灸刺激能够对默认模式网络（default mode network，DMN）和脑边缘叶-旁边缘叶-新皮层系统等多个脑区起到调节作用[12]。

本研究将GPS定位循经应用于脑卒中的针灸治疗中，结果显示试验组治疗后总有效率高于对照组；感觉功能评分、运动功能评分、吞咽功能评分、听理解和口语表达评分也明显优于对照组；在阅读和书写评分、简易精神状态评分和不良事件方面，两组患者治疗后差异无统计学意义。可见应用GPS定位循经的方法，可以提高针灸治疗脑卒中的效果。本研究结果在一定程度上验证了GPS定位循经的可行性，但针灸治疗效果还受治疗的持续时间、间隔时间[13-14]、年龄[15]、心理适应、慢性基础性疾病等因素影响。

本研究将GPS导航定位原理引入传统医学，将西医解剖和传统医学经络理论有机结合，为脑卒中患者的康复治疗提供了一种较为新颖的理论支持。但由于样本数偏少，且缺乏现代医学可视化技术的引导，尚不能完全准确地应用GPS定位循经。未来的研究将增加患者例数，并应利用可视化技术来进一步深入分析。