经皮穴位电刺激在结核病患者肺部手术中的应用

浙江省中西医结合医院 杭州 310003

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及许多脏器，其中以肺结核最为常见。我国是全球22个结核病高负担国家之一，多重耐药肺结核患者数量位居世界第二位[1-2]。目前治疗肺结核仍以药物保守治疗为主，但对于耐药或治疗不规范的肺结核患者，长期慢性结核性炎症可引起肺器质性改变，导致患侧肺功能渐失，同时感染性增强，此时需行外科手术治疗。而肺结核患者心肺代偿功能较差，术中麻醉药物的使用更可加重心肺等脏器负担，加之肺部手术具有手术时间长、创伤大、术后并发症多等特点，所以通过围手术期管理减少并发症、改善预后成为重中之重。

经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是一种将经皮神经电刺激与穴位疗法相结合的新型疗法，具有与电针相似的镇痛效应及外周和中枢作用[3]，将其代替电针用于针药复合麻醉，既弥补了针刺麻醉的不足，又可以减少全身麻醉药物的毒副作用。本研究拟在肺结核患者肺部手术中应用TEAS，探讨其在肺结核患者肺部手术中的镇痛作用及对单肺通气时肺氧合功能的影响，为临床实践提供新思路和新策略。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年12月就诊于浙江省中西医结合医院结核外科的肺结核患者62例，所有患者均拟择期行全麻下开胸脓胸清除术，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级均为Ⅰ～Ⅱ级，其中男40例、女22例，年龄44.5（26.5，58）岁。根据患者纳入研究的顺序按照随机数字表随机分为两组：T组（TEAS，2Hz/100Hz）和F组（假TEAS组），每组各31例。两组患者在年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、术前血压（blood pressure，BP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）及手术、麻醉、单肺通气时长方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治疗方法 患者入室后，监测Ⅱ导联心电图、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度及脑电双频谱指数（bispectral index，BIS），开放静脉通道输注乳酸林格液。术前30min两组均连接韩氏穴位神经电刺激仪，取穴双侧后溪、支勾、内关、合谷。T组选择频率2Hz/100Hz，以患者能耐受的最大电流强度进行刺激，直至缝皮结束；F组仅将不干凝胶电极片贴于穴位，不给予电刺激。完成上述操作后进行麻醉诱导，面罩加压给氧后依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，丙泊酚（2～2.5）mg/kg、舒芬太尼（0.3～0.5）μg/kg和罗库溴铵0.8mg/kg，达到插管条件即经口插入合适的双腔管，连接麻醉机行机械通气。术中调节右美托咪啶输注速度和七氟烷吸入浓度，间断追加顺式阿曲库铵（0.04～0.045）mg/kg，将BIS值维持在45～55。手术结束后放置胸腔引流管恢复双肺通气，达到拔管指征后拔除气管导管，接患者自控静脉镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），予舒芬太尼1μg·mL-1，输入速度1.5mL/h。

术中若HR＜50次/min或低于基础值的30%，酌情给予阿托品（0.25～0.50）mg/次；若HR＞100次/min或高于基础值的30%，酌情给予艾司洛尔（0.2～0.5）mg/kg。若BP＜90/60mmHg或低于基础值的30%，给予麻黄碱6mg/次；若BP高于基础值的30%时，予舒芬太尼0.1μg/kg，观察5min，若血压未恢复正常，再酌情予盐酸马拉地尔10～25mg。若同时出现上述两种情况，依据临床情况决定是否合并用药。发生上述事件时记录为不良心血管事件。

1.3 观察指标

1.3.1 监测时点 共设定6个时间点：T0（麻醉诱导前）、T1（单肺通气即刻）、T2（单肺通气1h）、T3（单肺通气结束）、T4（手术结束即刻）、T5（术后24h）、T6（术后48h）。

1.3.2 观察指标 记录术中舒芬太尼使用总量，T5、T6时段PCIA泵使用情况，静息状态下以视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，并记录PCIA使用舒芬太尼总剂量； 于T0、T1、T2、T3、T4记录MAP、HR，于T1～T4时刻记录气道压力（airway pressure，Paw）、呼气末二氧化碳分压（end-tidal PCO2，PETCO2）及脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），并记录术中不良心血管事件情况；于T1、T2、T4采动脉血1mL行血气分析，观察pH、动脉血二氧化碳分压（arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2）、氧分压（arterial blood oxygen partial pressure，PaO2）的变化，并根据公式计算氧合指数，氧合指数=PaO2/吸入氧浓度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，对于连续性计量资料，首先采用Shapiro-Wilk正态性检验分析其正态性。正态分布的计量资料，以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布资料，以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验。对于等级变量资料，采用频数和构成比描述数据分布，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中血流动力学比较 两组患者术中不良心血管事件发生概率差异无统计学意义（P＞0.05）。T0时，两组患者MAP及HR差异无统计学意义（P＞0.05）。与F组比较，T组患者T1～T4 MAP及HR均较低，但只有T1～T3时HR差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～4。

2.2 围术期镇痛药物使用及VAS评分比较 与F组比较，T组舒芬太尼各时间段使用量、PCIA总按压次数、有效按压次数及VAS评分均较低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表2 两组患者术中不良心血管事件比较[例（%）]Tab.2 Comparison of intraoperative adverse cardiovascular events between the two groups[cases（%）]

表3 两组患者各时点MAP的比较（±s，mmHg）Tab.3 Comparison of MAP at each time point between the two groups（±s，mmHg）

表3 两组患者各时点MAP的比较（±s，mmHg）Tab.3 Comparison of MAP at each time point between the two groups（±s，mmHg）

时点 F组 T组 t值 P值T0 86.87±9.74 88.03±9.96 -0.464 0.644 T1 81.19±10.65 75.97±11.23 1.879 0.065 T2 77.00±9.23 74.06±7.65 1.363 0.178 T3 77.35±7.99 74.68±8.38 1.287 0.203 T4 81.48±8.88 80.94±9.54 0.234 0.816

表4 两组患者各时点HR的比较（±s，次/min）Tab.4 Comparison of HR at each time point between the two groups（±s，beats/min）

表4 两组患者各时点HR的比较（±s，次/min）Tab.4 Comparison of HR at each time point between the two groups（±s，beats/min）

时点 F组 T组 统计值 P值T0 80（74,90） 90（79,93） -1.628 0.103 T1 82.9±12.41 71.35±8.73 4.238 0.000 T2 77.06±9.62 69.94±8.56 3.083 0.003 T3 76.90±9.40 69.94±7.67 3.198 0.002 T4 77.97±10.12 74.68±10.57 -1.251 0.216

2.3 术中呼吸生理学指标比较 各时点两组间SpO2、PETCO2及Paw差异均无统计学意义（P＞0.05）。与T1时点比较，两组患者在T2、T4时点的PaO2、pH及氧合指数均降低，PaCO2增高，但两组间各时点各项血气分析指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表6～8。

3 讨论

针刺麻醉的镇痛作用是由多种神经递质和调节器介导的、复杂的神经元传递过程，许多信号分子如阿片类活性肽、5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、谷氨酸、胆囊收缩素、γ-氨基丁酸等生物活性物质可能参与其中[4]。Zeng等[5]通过在每次行电针刺激前后均给予纳洛酮，发现电针的镇痛作用可以被逆转，说明纳洛酮可明显拮抗电针镇痛作用，从而证实电针的镇痛机制具有阿片依赖性，但不像阿片类药物容易产生耐受性。针刺麻醉可以抑制疼痛引起的机械性超敏反应，而抑制脊髓背角低聚果糖（fructooligosaccharide，fos）蛋白表达和细胞外调节蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）活性是针刺麻醉镇痛的重要机制[6-7]。

本实验结果显示，与F组比较，T组舒芬太尼术中使用量较少，且术中MAP和HR较低，但两组术中MAP及不良心血管事件发生率差异无统计学意义，而在单肺通气期间T组HR维持在较低正常水平，差异具有统计学意义，可见在维持术中生命体征平稳基础上，TEAS可有效减少镇痛药物的使用。笔者认为TEAS还可减少术中的应激反应，主要表现在避免BP和HR的应激性增高，此结果与纪秀波[8]研究结果一致。马文等[9]研究认为针药复合麻醉可以在少用麻醉药或用量相同情况下减轻应激反应，其机制可能是通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而维持BP、HR的稳定，与笔者的推测一致。

表5 两组患者舒芬太尼及PCIA使用以及VAS评分比较Tab.5 Comparison of the VAS score and the use of sufentanil and PCIA between the two groups

表6 两组患者不同时点SpO2比较（%）Tab.6 Comparison of SpO2at each time point between the two groups（%）

表7 两组患者血气分析及氧合指数比较Tab.7 Comparison of blood gas analysis and oxygenation index between the two groups

表8 两组患者不同时点PETCO2及Paw比较Tab.8 Comparison of PETCO2and Paw between the two groups at each time point

考虑到术后48h内疼痛较剧烈，故本研究观察了48h内PCIA使用情况，发现24h和48h时T组PCIA舒芬太尼使用量、PCIA按压次数及VAS评分均显著低于F组，证明术中TEAS不仅能术中辅助镇痛，还具有良好的术后镇痛效应，比单纯基础镇痛效果更明显，同时还能降低术后镇痛药物的用量。

据报道，电针治疗可通过调节内皮源性血管收缩因子和血管扩张因子的平衡，保护缺氧性肺损伤[10]。本研究发现，术中由于吸入纯氧，两组患者SpO2较术前升高，基本维持在100%；通过调节呼吸机参数，两组术中的Paw及PETCO2均在正常范围内，且差异无统计学意义。但由于手术体位及萎陷肺造成的病理生理改变，加上麻醉药物对缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）的抑制，两组患者T2、T4时动脉血PaO2及氧合指数均较单肺通气前下降，且T组单肺通气时动脉血氧分压及氧合指数下降程度轻于F组，但是两组各时间点各项指标差异无统计学意义。笔者认为与本研究的样本量相对较小，又是单中心设计，存在一定程度的选择偏倚有关；同时穴位的选择性和组合性也是重要影响因素，故不能排除这些原因导致试验结果的差异。而两组患者在T2、T4时pH均降低，PaCO2增高，考虑一方面原因是单肺通气后弥散功能障碍，导致二氧化碳蓄积，以及单肺通气造成机体缺氧；另一方面可能与患者禁食时间较长，术中输液不足，组织灌注不佳，随着时间延长，机体合并代谢性酸中毒有关。

综上所述，2Hz/100Hz的TEAS作为一种围术期辅助治疗技术，可以降低麻醉药的使用剂量，从而改善肺的氧合情况。然而单肺通气期间TEAS是否真能改善低氧血症状态以及其具体机制，还需要进一步深入研究进行探讨。