COPD个案管理师准入标准及角色职能指标体系的构建研究

王芳，柳春霞

(无锡市人民医院 心血管内科，江苏 无锡214023)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是一种可防治的慢性疾病，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点，是我国第六大致死原因[1]，是全球第三大致死原因[2]。据报道COPD患者出院后虽处于稳定期，但是由于缺乏全面的管理，导致复发率和再入院率增高[3]。研究[4-5]表明，个案管理模式能够有效降低COPD患者的再入院率和焦虑、抑郁，提高自我护理能力和生活质量等。个案管理是以个案为中心，将评估、计划、实施、协调与反馈集于一体，经由个案管理师负责协调及整合各专业人员的意见，为患者提供符合个案需求的整体、连续的医疗照护[6]。个案管理师是个案管理团队的核心成员，与个案管理的实施效果息息相关[7]，但是目前，我国尚没有形成统一客观体现个案管理师能力的准入标准和明确描述的角色职能，造成角色混淆和角色冲突。本研究采用文献分析法、小组讨论和Delphi法确立COPD个案管理师准入标准和角色职能体系，应用层次分析法确定各指标权重，为COPD个案管理师的筛选及工作开展提供一定的科学参考。

1 资料与方法

1.1 函询专家 专家纳入标准：所在单位开展个案管理项目或专家有海外研修/学习经历，熟悉个案管理；中级及以上职称；本科及以上学历；工作年限10年及以上；积极性较高，同意完成函询。共选取16名专家，来自我国台湾地区、上海市、北京市、广州市、河南省及江苏省，其中男1名、女15名，年龄31～57岁，平均(43.87±8.56)岁；工作年限10～36年，平均(22.44±10.61)年；学历：本科4名，硕士8名，博士4名；职称：主管护师1名，副主任护师5名，主任护师9名，主任医师1名；职业领域：临床护理3名，护理管理10名，护理教育2名，临床医疗1名。

1.2 方法

1.2.1 指标体系的建立 采用文献分析法，通过检索Pubmed、Embase、中国知网、万方、维普、中国生物医学数据库相关文献，再经过小组讨论，初步拟定体系函询问卷，选取5名专家在正式咨询之前进行预咨询，对专家意见，课题小组认真分析，结合专家建议进行修订，最终制订的专家函询问卷。函询问卷由问卷说明、正文和专家资料3部分组成。正文包括COPD个案管理师准入标准和角色职能体系两部分(见图1)，各级指标重要性程度采用Likert 5级评分法。专家资料包括工作单位、性别、年龄等。专家对该研究的熟悉程度分为“很熟悉”到“很不熟悉”5个等级。专家判断依据分为理论分析、实践经验、参考国内外文献、主观感觉。通过电子邮件的方式，在2019年1-6月实施两轮函询。

1.2.2 确立评价指标权重 (1)建立目标图，见图1。(2)构建判断矩阵建立两两比较判断矩阵，计算各指标相对权重[8]。确定权重，利用Yaahp软件，输入判断矩阵数值，自动生成计算权重。(3)一致性检验。一致性检验公式为Cr=CI/RI， CR<0.01时，判断矩阵基本符合随机一致性指标。(4)专家函询的可靠性专家积极系数用问卷回收率表示，专家权威程度是用权威系数Cr表示，是专家熟悉系数 Cs和判断系数Ca的均值，Cr=(Cs+Ca)/2，专家意见协调程度用Kendall协调系数表示。

图1 目标图

2 结果

2.1 专家积极性和权威系数 本研究进行两轮函询，问卷应答率均为100%(发放16份，有效回收16份)。两轮函询提出意见的专家比例分别为100%、18.8%，第2轮函询，提出意见的专家比例及专家提出意见条数明显减少，专家意见趋于一致，专家权威系数为0.890。

2.2 专家意见集中程度和协调程度 第2轮咨询结束时，所有指标重要性赋值在4.13～5.00分；变异系数在0.000～0.232，说明专家意见较集中。两轮函询专家意见的Kendall协调系数分别为0.291、0.300，经协调程度显著性检验，差异有统计学意义(均P<0.01)，专家意见趋于一致。

2.3 专家咨询主要意见汇总 依据专家意见及指标筛选标准，经过小组讨论，条目增加，1项一级指标：“人文素养”，5项二级指标，包括“具有人文知识与技能”“具有人文能力与方法”“具有人文精神与品质”“个人意愿和身体素养”“为团队提供专家建议和支持”； 4项三级指标，包括“掌握COPD心肺康复模式”“掌握COPD相关疾病的预防及健康宣教知识”“对临床护士提供专业指导”“出院计划与社区卫生服务中心进行转接”；条目删除1项一级指标“人文素养”， 6项二级指标：“具有人文知识与技能”“具有人文能力与方法”“具有人文精神与品质”“能级”“是否接受个案管理培训”“联合医生护士共同进行宗教信仰评估”；2项三级指标： “人文素养”“评估患者宗教信仰的需求，并纳入照护计划”；条目修订3项三级指标：“具有同情心，人品正直，尊重他人”修改为“具有同理心，人品正直，尊重他人”，“对患者的不健康的生活方式进行评估，根据评估结果，设计健康促进的计划”修改为“对患者的生活方式进行评估，根据评估结果，设计健康促进的计划”，“对于因工作造成的职业疲乏，适当缓解压力”修改为“对于因工作造成的职业疲乏，能确认相关因素”等，最终形成COPD个案管理师准入标准和角色职能指标体系。

2.4 COPD个案管理师准入标准和角色职能指标体系权重 经过两轮专家函询，指标均满足重要性赋值均数>3.5分或变异系数<0.25，经层次分析法确定各级指标的权重，量化指标体系，进行一致性检验，一致性比例<0.1，表明各层及指标的权重分配合理，说明结果具有较好的科学性。详见表1、2。

表1 COPD个案管理师准入标准指标体系的函询结果

表2 COPD个案管理师角色职能指标体系的函询结果

续表2

3 讨论

3.1 COPD个案管理师准入标准和角色职能体系具有较好的科学性和可靠性 本研究首先进行了文献研究，并参考我国台湾地区个案管理师相关政策，然后进行小组讨论后拟订了体系指标的初稿。其次，本研究纳入的专家均来自三级甲等综合性医院或高校，所在单位开展个案管理项目或专家有海外研修/学习经历，熟悉个案管理，专家具有较高的权威性，其意见具有较好的代表性。在两轮函询过程中，专家对本研究有较高的积极性和关注度，且专家意见较一致。最后，本研究采用的Delphi法与层次分析法结合运用的方法又称Delphi-AHP法，是常用的群体决策方法[8]。

3.2 COPD个案管理师准入标准指标体系的特点探讨 个案管理师的工作能力间接体现在其准入标准上[9]。一级指标中“个案管理知识与技能”权重(0.445)最高，变异系数为0.000，表明专家对其认可度很高，是COPD个案管理师准入标准体系的核心内容，也是实施个案管理的基础条件。但是我国个案管理尚处于探索阶段，没有统一标准的培训课程或教育机构，而国外在研究生阶段就开设个案管理相关课程，卫生保健机构在护理人员进入个案管理领域前，会为其提供综合性培训项目[10]。因此，设置和开展标准个案管理师培训课程是我国发展个案管理的重要内容之一。“COPD疾病专业知识与技能”权重(0.283)处于第2位，变异系数为0.051，说明专家对其认可度较高，是COPD个案管理师准入标准体系的根本。在我国台湾地区，由专科护士作为个案管理师主导的个案管理已被证明是一种成功的模式[11]。专家函询过程中，第1轮时专家们认为人文素养很重要，建议添加，但是由于没有详细的三级指标支撑二级指标内涵，第2轮时专家建议删除。在科研能力的三级指标中，专家认可度较低的是“主持或参与科研课题”，部分专家认为科研工作需要大量时间，将降低个案管理工作效果，增加工作负担。另有部分专家认为我国个案管理刚刚起步，以个案管理师为主导的多团队协作是目前的主要目标。

3.3 COPD个案管理师角色职能指标体系的特点探讨 个案管理是通过多学科团队的合作，给予患者持续性、全程化、个性化的专业化咨询、指导。在COPD个案管理师的7个角色职能中，位居前2位的是“咨询者”“临床护理实践者”，权重值分别为0.240、0.225，这与个案管理概念相一致。而处于末位的是“研究者”，权重值为0.065，这与准入标准指标函询结果一致，分析原因可能是我国个案管理处于初级阶段，最大限度满足患者的健康需求才是首要任务。咨询者的二级指标，“了解医疗保险制度，为患者提供医疗保险权益咨询”，专家对其认可度不高，处于末位，权重值为0.034。分析原因，可能是我国社会医疗保险相对简单且统一，而国外的医疗保健体系是一个混合系统，保险公司众多，保险项目繁多，没有全民统一的社会医疗保险，因此COPD个案管理师了解医疗保险制度，在国外尤为重要，而在我国重要性不强。临床护理实践者的二级指标，“联合医生护士共同进行心理评估”专家对其认可度也不高。专家认为心理评估工作应由专业的心理咨询师完成，因此权重比较小。随着我国对个案管理探索的不断深入，COPD个案管理者的角色职能也将更加丰富。