改良镇痛法在肝癌患者经外周留置中心静脉导管置管时的应用及效果

周丽平，沈丽，贺丹丹，江芳芳，佘佩

(1.上海东方肝胆外科医院 肝外六科，上海 200438；2.上海东方肝胆外科医院 门诊部)

目前，原发性肝癌伴门静脉癌栓、胆管癌、胆囊癌、胰腺癌等疾病的临床化疗一般需要8个疗程共4个月的周期[1]，经外周留置的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)留置时间可长达一年，从时间和经济上考虑可为需进行化疗的患者提供中长期输液治疗。PICC置管为一种侵入性操作，直接损伤组织，患者痛感明显，疼痛刺激交感神经兴奋，患者肾上腺素、血管紧张素分泌增加，外周血管收缩，使患者配合度下降，导致静脉穿刺难度增大、肌肉痉挛导致送管困难[2]。目前，PICC置管均在超声引导下结合赛丁格(seldinger)技术穿刺，置管过程中局部注射2%盐酸利多卡因、刀片破皮、送扩张器等均会增加患者疼痛，患者易产生恐惧与紧张心理，无法配合穿刺。人文关怀的护理服务理念在护理操作中越发地被重视，可见，护士进行PICC置管过程中，不仅需要关注穿刺结果，也要关注穿刺过程中患者的感受和舒适度[3-4]。因此，如何降低PICC置管过程中的疼痛程度，提高患者舒适度显得尤其重要。为此，我科针对如何减轻PICC置管时相关疼痛进行了研究，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选择2018年1月至2019年10月我科收治的106例拟化疗需置入PICC导管的原发性肝癌患者为研究对象，其中男75例(70.75%)、女31例(29.25%)，年龄24～86岁，平均(53.56±11.45)岁；原发性肝癌伴转移88例(83.02%)、胆管癌7例(6.6%)、胆囊癌5例(4.72%)、其他6例(5.66%)；穿刺部位为贵要静脉者85例(80.19%)、肱静脉者21例(19.81%)。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)首次行PICC置管；(3)智力正常，能正确表达痛觉，通过宣教能够掌握长海痛尺数字评分；(4)穿刺部位为肘上贵要静脉或肱静脉；(5)患者自愿参加本次研究。排除标准：(1)对2%盐酸利多卡因注射液药物过敏；(2)智力低，无法正确表达痛觉；(3)穿刺肢体知觉差；(4)拒绝参加本研究。按置管顺序将106例患者分为传统组(52例)和改良组(54例)，两组患者的一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 置管操作

1.2.1.1 置管前准备 (1)所有患者PICC置管操作均由取得PICC置管资格认证、操作熟练的同一位护士完成。(2)置管材料为GroshongPICC巴德公司推出的PICC导管，高级医用硅胶材质，21 G穿刺针头，两组患者均在B超引导下35°～40°进针。(3)其他常规用物准备。

1.2.1.2 操作步骤

1.2.1.2.1 传统组 测量导管置入长度和上臂围——选择穿刺静脉和穿刺点——铺单建立无菌区——消毒——预冲导管和套件——扎止血带，B超引导下赛丁格穿刺——修剪导管长度、连接套件，固定和记录。

1.2.1.2.2 改良组 测量导管置入长度和上臂围——选择穿刺静脉和穿刺点——铺单建立无菌区——消毒——扎止血带，B超探头确定穿刺部位(涂擦：2%盐酸利多卡因注射液小纱布4层，5 cm×5 cm，以穿刺点为中心涂擦，面积3 cm×5 cm；湿敷：2%盐酸利多卡因覆盖穿刺点，纱布上滴2 ml 2%盐酸利多卡因；松止血带，等待2 min)——等待期间预冲导管和套件——扎止血带，B超引导下赛丁格穿刺——修剪导管长度连接套件、固定、记录。

1.2.1.3 置管后操作 所有患者穿刺结束后均立即行X线胸片定位导管位置，确认是否穿刺成功，本研究中两组患者均一次穿刺成功。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 PICC置管操作疼痛评分 (1)疼痛评估工具：选择长海痛尺作为疼痛评估工具，该评估工具是由0～10数字疼痛量表(numerical rating scale，NRS-10)和0～5描述疼痛量表(verbal rating scale，VRS-5)组合形成的[5]，既有比较精确的0～10的刻度来评分，又有文字针对相应刻度对疼痛程度的描述。该工具临床应用效果良好，护士宣教方便便捷，且有利于患者理解掌握，本研究对象均在PICC置管前掌握长海痛尺的使用方法。(2)疼痛评估时机：两组患者在穿刺置管过程中各进行3次疼痛评估。第1次，两组患者均在穿刺送导丝时评估；第2次，传统组2%盐酸利多卡因皮下注射完成时评估，改良组2%盐酸利多卡因按压湿敷完成时评估；第3次，两组患者均在破皮置入血管鞘进导管完成时评估。(3)评估者：两组患者均在穿刺过程时进行评估，分别由操作者进行到上述操作时询问患者疼痛评分，由操作助手负责记录。

1.2.2.2 PICC置管后穿刺处的渗血程度 PICC置管后72 h，穿刺点无渗血，未出现皮下瘀斑，纱布敷料未被浸湿；有渗血，出现或未出现皮下瘀斑，纱布敷料被部分或全部浸湿[6]。

1.2.2.3 PICC置管护理满意度 采用自制调查问卷进行护理满意度的调查，评价内容包括服务态度、疼痛体验、操作水平、健康宣教、导管维护等5个方面，设“很满意、满意、一般、差”4个选项。由研究者在置管后第1天进行调查。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料如服从正态分布，采用描述，组间比较采用独立样本t检验；计量资料如不服从正态分布，采用中位数(下四分位数，上四分位数)描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PICC置管操作疼痛评分的比较 两组在穿刺送入导丝时疼痛程度比较差异有统计学意义(P<0.01)，在皮内注射及涂擦+湿敷时(破皮前)疼痛程度比较差异有统计学意义(P<0.01)，在切开皮肤送鞘时疼痛程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者PICC置管操作疼痛评分的比较[M(Q1,Q3)]

2.2 两组患者置管72h后穿刺点渗血程度的比较 传统组有21例患者置管72 h有渗血，出现瘀斑；改良组有5例患者置管72 h有渗血，出现瘀斑。两组差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 两组患者置管满意度的比较 改良组患者的置管满意度高于传统组患者，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者置管护理满意度的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 改良镇痛法能有效减轻PICC置管操作疼痛 皮肤及其黏膜的末梢神经广泛分布在皮肤的表皮、真皮及毛囊，所以表皮对于疼痛很敏感[7]。PICC置管的最佳穿刺位置是肘上贵要静脉或肱静脉，但此部位皮肤相对娇嫩更敏感，对疼痛耐受差。传统皮内注射局部麻醉药、刀片破皮、送血管鞘等操作均增加了患者的痛苦[8]。2%盐酸利多卡因注射液是酰胺类局部麻醉药，它具有起效快、中等作用时间、良好的组织穿透力等优点[9]。本研究利用穿刺部位皮肤娇嫩更能吸收药物的客观前提下，采用涂擦+湿敷2%盐酸利多卡因注射液进行PICC置管操作，除在破皮送鞘时两组患者疼痛的差异无统计学意义，在穿刺和破皮前的操作有效地减轻穿刺本身带来的疼痛问题，临床效果满意。

3.2 改良镇痛法可降低肝癌患者PICC置管后穿刺点淤血发生率 因肝病患者血小板低的较常见，在进行侵入性局部麻醉时易造成出血不止的现象。传统组在破皮前穿刺点前方皮内注射2%盐酸利多卡因注射液，局部麻醉后注射点渗血较多，需长时间按压才能止血，而改良组患者则用浸有2%盐酸利多卡因注射液纱布湿敷在穿刺点上，减少操作过程中的局部注射次数，故无此问题出现。置管后72h内两组患者穿刺点局部淤血发生率有统计学意义，因此血小板低的患者PICC置管时采用涂擦+湿敷的方式不仅减轻疼痛，还可以避免出血问题的发生。

3.3 改良镇痛法有利于提高患者PICC置管护理满意度 医护人员和患者均认为穿刺本来就会疼痛，这样的认知从一定程度上增加了患者的紧张焦虑。改良组患者在送入导丝前就提前给予利多卡因镇痛，整个PICC置管过程贯穿利多卡因镇痛，且利多卡因给药形式由局部注射改为涂擦+湿敷，在一定程度上减轻了患者对疼痛的顾虑，能够有效提高患者对PICC置管过程的满意度。