多技巧辅助输尿管软镜治疗复杂性肾下盏结石的临床观察*

陈一峰，庞桂建，刘成倍，庞宽，谭宝飞，欧玉祥

（广西医科大学第六附属医院 泌尿外科，广西 玉林537000）

目前，肾下盏结石是泌尿系结石微创治疗的难点之一，尤其是复杂性肾下盏结石。输尿管软镜前端可弯曲进入各个肾盏，是治疗肾下盏结石的主要方式之一。但肾盂肾下盏漏斗部夹角（infundibulopelvic angle，IPA）过小时，输尿管软镜碎石效果并不理想[1]。本文回顾性分析2017年5月－2019年6月本科采用3种技巧[套石篮移位结石、B超定位下细针辅助移位结石和超微通道经皮肾镜取石术（super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP）]辅助输尿管软镜治疗102例复杂性肾下盏结石患者的临床资料，探讨这3种技巧的安全性及有效性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共102 例。其中，男55 例，女47 例；年龄21～65 岁，平均43 岁；均为肾下盏结石，单侧肾结石67 例，双侧肾结石35 例，本次研究只处理一侧肾结石；多发结石41 例，单发结石61 例；轻度肾积水34 例，无肾积水68 例，合并有尿路感染21 例；结石大小1.5～2.5 cm，平均2.0 cm；IPA 21.5°～75.6°，平均62.3°。

1.2 方法

1.2.1 手术器械德国STORZ 公司电子输尿管软镜及输尿管软镜导引鞘12F/14F、Wolf 8/9.8F 输尿管硬镜和电视摄像系统；科医人100 W 钬激光机和200µm 钬激光光纤；Boston 公司生产的F3.5 斑马导丝；Cook公司生产的18G穿刺针；杭州好克光电仪器公司产的超细经皮肾镜。

1.2.2 手术方法所有患者行气管内插管全身麻醉，取截石位。先用8/9.8F输尿管硬镜探查术侧输尿管，直达肾盂，将斑马导丝置入肾盏内后，退镜。顺着斑马导丝将12/14F 的软镜鞘置入肾盂。在STORZ电子输尿管软镜通过鞘直视下进入肾集合系统，依次探查上、中、下盏，见到结石后，置入200µm 钬激光光纤并碎石，能量设置为0.4～1.0 J/20～40 Hz，从边缘逐步粉碎结石（蚕食样）至粉末化。结石可见但软镜无法触及的结石，使用套石篮将其转移至肾中上盏再碎石（附图）。若套石篮难以套取结石，则改为斜仰卧位，采用B超精确定位下细针穿刺，并在软镜直视下将结石顶起移位，再碎石。如经上述处理仍无法成功碎石，则经B超定位下细针穿刺口采用SMP碎石。术中常规留置7F双J管。术后第1天复查腹部泌尿系X线片明确双J管位置，无特殊情况的患者术后1 或2 d 出院。患者术后1 个月返院拔除双J 管，3 个月后复查CT评估结石清除情况。

附图 套石篮移位结石Attached fig.Moving the stone with a stone basket

2 结果

102例患者中，60例使用套石篮将结石转移至肾中上盏，能成功粉碎；13 例套石篮套不到的结石，采用B 超定位下细针穿刺，能成功移位并粉碎结石，其中有2例初始时软镜下未见结石，经穿刺针注入亚加蓝溶液引导后，成功寻到结石，并成功碎石；29例套石篮和细针穿刺无法移位的结石，需从原穿刺口应用SMP 取石。手术时间0.5～3.0 h，平均2.1 h；术后住院时间2.0～3.0 d，平均1.5 d；术中出血0～50 mL，；平均12 mL；术后3个月复查CT，结石清除率为91.2%（93/102）；无输尿管撕脱、输尿管穿孔及感染性休克等严重并发症发生。

3 讨论

肾下盏结石的解剖位置和空间结构比较特殊，尤其是复杂性的肾下盏结石，是泌尿系较难治疗的结石之一。目前，针对肾下盏结石，有效的微创治疗方式主要有体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 和输尿管软镜下取石术（flexible ureteroscopic lithotomy，FURL）等。ESWL治疗虽然简单方便，但排石困难，且多次ESWL对肾组织有一定的损害，甚至造成肾功能不可逆的损伤。有研究[2]发现，在相同情况下，FURL 的结石清除率优于ESWL。微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）从PCNL 优化而来，是处理肾下盏结石的有效方法之一，结石清除率较高，但仍存在对肾实质损伤大的可能，在肾积水较少的情况下，穿刺出血的风险较高[3]。而FURL 具有可弯曲性，能灵活进入各个肾盏处理结石，创伤较小，逐渐成为治疗肾下盏结石的有效方式[4]。本研究102 例患者均在多技巧辅助下完成手术，结石清除率达到91.2%（93/102），明确了3 种技巧（套石篮移位结石、B 超定位下细针穿刺辅助移位结石和SMP）辅助FURL 处理肾下盏结石的有效性。

FURL 在肾下盏结石的治疗中，受IPA 的影响较大。中国专家共识在2016年指出，当IPA＞30°时，软镜钬激光碎石术清石率为92.5%，当IPA≤30°时，软镜钬激光碎石术清石率为38.5%[5]。IPA过小，会影响输尿管软镜头端的弯曲角度，特别在钬激光光纤插入光纤工作通道后，因光纤本身的韧性，使软镜头端弯曲度受限更大，部分肾下盏结石无法触及，若用力过度，软镜手柄可能导致输尿管软镜损毁或光纤折断。但有学者[6]回顾性分析了36 例IPA ＜30°的肾下盏结石，均使用FURL 处理，结果显示，寻石成功率100.0%，一期手术结石清除率63.9%；该学者认为，IPA 主要影响排石过程而非影响手术中寻石，说明：随着手术技巧的提高和器械的进一步发展，降低了IPA 对FURL 处理肾下盏结石疗效的影响。手术技巧是影响寻石成功和碎石成功的关键因素。周益军等[7]研究认为，通过套石篮辅助输尿管软镜可有效提高结石清除效果，且未增加术后并发症发生概率。在软镜下找不到下盏结石时，术中尽量让患者取头低脚高位，同时将手术床向健侧倾斜，使肾盏口斜向下方，助手将患侧肾区抬高或抖动，有时可以发现因输尿管软镜弯曲角度受限而无法发现的结石。若结石可见，但显露不佳或光纤难以到达粉碎位置时，使用套石篮将结石套取至肾盂和肾中上盏等位置，可更好地粉碎结石。在碎石过程中，较大残石落入下盏时，也可通过上述方法处理。本研究中，60 例患者应用套石篮移位结石的方式，成功处理了肾下盏结石，总体结石清除率为91.2%（93/102），术中术后无输尿管撕脱和穿孔等严重并发症，验证了上述方式的有效性及安全性。

本研究部分病例输尿管软镜可见结石，但经其他方法，如：改变体位、抬举肾区或套石篮移位结石等，仍无法有效碎石时，笔者则采用斜仰卧位B超引导下经皮穿刺，输尿管软镜直视下用穿刺针将结石推动移位后，调整输尿管软镜前光纤位置至结石处，再将结石粉碎。必要时激光碎石波动可多次调整，或联合套石篮移位结石至合适位置后再碎石。软镜直视下的穿刺针操作，可减少其对肾实质及肾盏的损伤，避免术后大出血等并发症。杨文增等[8]进行了46例B超引导下穿刺针辅助输尿管软镜处理肾下盏结石的研究，46 例患者手术顺利，结石寻及率为93.5%（43/46），碎石成功率为91.3%（42/46），其他碎石方法碎石4 例，总体结石清除率为100.0%，无感染性休克、输尿管穿孔和撕脱等严重并发症发生。张际青等[9]研究显示，通过B超引导经皮肾穿刺针，有助于输尿管软镜下辨认肾盏憩室，提高FURL的手术成功率。要注意的是，该操作术前体位需摆放到位，并模拟穿刺操作，判断体位空间，以便术中具体操作，需具有丰富经验的主刀医生和团队配合。本研究102 例患者中，有13例经上述处理后成功碎石，其中有2例初始时软镜下未见结石，经穿刺针注入亚甲蓝溶液引导后，成功寻到结石，并成功碎石。

部分复杂肾下盏结石在经上述处理后（改变体位、套石篮及穿刺针辅助等方式）仍无法碎石的，需采取其他的治疗方式。2016年版软性输尿管镜中国专家共识认为，软镜可联合微通道PCNL处理复杂性结石[5，10]。郭景阳等[11]研究认为，超微通道结合输尿管软镜治疗肾多发结石，具有结石清除率高、并发症少、住院时间短且安全有效的优点。本研究中，29例患者在SMP 辅助下碎石成功。通过辅助的穿刺针道，在软镜直视下扩张SMP 的工作通道，可减少肾穿刺及扩张过程中对肾实质的副损伤，达到快速、精确穿刺、并彻底清除结石的目的。同时，术中存在肾和输尿管两处通道，可保持较低的肾盂灌注压，减少感染等并发症。本研究的治疗方式需要术者具有熟练的手术操作技巧，但限于样本量少，结果可能存在一定偏倚。

综上所述，通过多技巧（套石篮移位结石、B超定位下细针穿刺移位结石和SMP）辅助输尿管软镜治疗复杂性肾下盏结石，并发症少、恢复快、住院时间短，可明显提高结石清除率。本文为治疗复杂性肾下盏结石提供了有效且易实现的微创治疗思路，是安全、有效的方法。