腹腔镜与开腹低位直肠癌保肛术安全性的Meta分析

黄锐洪，朱世清

[1.汕头市中心医院 整形烧伤科，广东 汕头515000；2.广东医科大学附属第三医院（佛山市顺德区龙江医院）普外科， 广东 佛山528318]

随着腹腔镜技术的不断发展，在低位直肠癌保肛根治术中，腹腔镜手术已经得到越来越多的认可。然而，开腹术式和腹腔镜术式在术中安全性、术后并发症和肿瘤安全性等方面哪种更具优势，目前尚无明确定论[1-2]。本文通过收集两种术式的相关临床指标，结合大量文献进行综合统计分析，探讨两种术式的安全性。

1 资料与方法

1.1 检索策略

采用主题词与自由词结合的方法，检索在PubMed、万方和中国知网数据库2008年1月－2018年1月发表的关于“腹腔镜与开腹术式治疗低位直肠癌安全性比较”的相关研究。中文检索词为：低位直肠癌、腹腔镜、保留肛门。英文检索词为：rectal neoplasms、laparoscopy、operation、anal canal。

1.2 纳入标准

①研究内容为腹腔镜与开腹术式在低位直肠癌保肛根治性手术中的应用对比；②低位直肠癌的定义为：腹膜反折以下，肿瘤下缘距肛管直肠环交界处小于5 cm 或距肛缘小于7 cm 的直肠肿瘤[3-4]；③相关数据完整，包括患者基本信息、手术相关资料、术后并发症和术后肿瘤情况；④研究类型为随机对照试验或设计良好的队列研究、病例对照研究。

1.3 排除标准

①非根治性保肛手术，如因心肺肝功能不全和感染等因素而实行姑息性手术；②因肠穿孔和肠梗阻等原因而实行急诊手术，无充足的术前准备；③存在其他部位不可切除的肿瘤；④未进行腹腔镜与开腹手术对照分组。

1.4 统计学方法

采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表对纳入的文献进行研究质量评价及风险偏倚评估。二分类变量采用Mantel-Haenszel（M-H）法进行统计，运用比值比（odds ratio，）或相对危险度（relative risk，RR） 作为合并统计量。连续性变量采用Inverse Variance （IV）法进行统计，均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）作为合并统计量。P＜0.05 为差异有统计学意义。采用Review Manager 5.3 软件提供的异质性检验方法，使用Q值检验和I-square检验对文献进行异质性分析，如文献异质性分析为P＞0.1 且I2＜50%，则采用固定效应（fixed effect，FE）模型；当I2≥75%即出现重度异质性时，采用亚组分析或敏感性分析。如无法找出异质性所在或P≤0.1、I2≥50%时，则采用随机效应（random effect，RE）模型。采用Cochrance协作网提供的Review Manager 5.3软件对数据进行分析，并绘制森林图，纳入的研究数如大于10 项，同时绘制漏斗图评估异质性，即观察是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献基本情况

按照检索策略及筛选标准，从万方数据库纳入文献8 篇[5-12]，PubMed 纳入文献3篇[13-15]，中国知网数据库纳入文献2 篇[16-17]。文献筛选流程图见图1。文献基本资料见表1。共纳入病例1 271 例，其中腹腔镜（laparoscopic surgery，LS）组（LS组）657例，开腹手术（open surgery，OS）组（OS 组）614 例。纳入的13篇文献NOS量表评估结果见表2。

2.2 Mata分析结果

2.2.1 基本信息比较纳入文献的基本信息包括患者年龄、男性比和肿瘤位置，两组比较，差异均无统计学意义，不存在明显的失衡。见表3。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2.2 术中相关资料对手术时间进行异质性分析，剔除了杨世斌等[10]手术时间的数据，文献由重度异质性（P=0.000，I2=97%） 降为中度异质性（P=0.030，I2=53%）。结果显示：LS组手术时间较OS 组 多16.86 min （MD=16.86， 95%CI： 9.74～23.98，P=0.000）。见图2。同法得出以下结果：LS组术中出血量较OS 组少115.16 mL（MD=-115.16，95%CI：-141.90～-88.42，P=0.000）。见图3。两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（MD=0.03，95%CI：-0.66～0.72，P=0.930）。见图4。LS 组环周切缘（circumferential resection margin，CRM）癌肿阳性率较OS 组高（=2.67，95%CI：1.07～6.68，P=0.040）。见图5。

2.2.3 术后并发症LS组术后切口并发症发生率比OS组低（=0.20，95%CI：0.08～0.50，P=0.001）。见图6。两组术后吻合口瘘（漏）、肠梗阻和泌尿系并发症发生率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见图7～9。

2.2.4 术后情况LS 组术后肛门首次排气时间较OS 组早（SMD=-1.61，95%CI：-2.20～-1.01，P=0.000）。见图10。LS 组住院时间较OS 组短2.78 d（MD=-2.78，95%CI：-3.84～-1.71，P=0.000）。见图11。两组术后肿瘤局部复发率和远处转移率比较，差异均无统计学意义（=1.04，95%CI：0.44～2.48，P=0.930；=1.09，95%CI：0.57～2.08，P=0.790）。见图12和13。

表1 纳入文献的基本资料Table 1 Basic information of included literature

表2 NOS量表质量评估及偏倚风险评价Table 2 Quality assessment and bias risk assessment of NOS scale

表3 患者基本信息分析结果Table 3 Analysis results of basic information of patients

图2 两组手术时间比较的森林图Fig.2 Forest chart of comparison of operation time between the two groups

图3 两组术中出血量比较Fig.3 Comparison of bleeding volume during operation between the two groups

图4 两组淋巴结清扫数目比较的森林图Fig.4 Forest chart of comparison of number of lymph nodes between the two groups

图5 两组CRM阳性率比较的森林图Fig.5 Forest chart of comparison of positive rate of CRM between the two groups

图6 两组术后切口并发症发生率比较的森林图Fig.6 Forest chart of comparison of postoperative incision complications between the two groups

图7 两组术后吻合口瘘（漏）比较的森林图Fig.7 Forest chart of comparison of anastomotic leakage after surgery between the two groups

图8 两组术后肠梗阻比较的森林图Fig.8 Forest chart of comparison of intestinal obstruction after surgery between the two groups

图9 两组术后泌尿系并发症比较的森林图Fig.9 Forest chart of comparison of urinary complications after surgery between the two groups

图10 两组术后肛门首次排气时间比较Fig.10 Comparison of first anal exhaust time after surgery between the two groups

图11 两组住院时间比较的森林图Fig.11 Forest chart of comparison of hospital stay between the two groups

图12 两组术后局部复发率比较的森林图Fig.12 Forest chart of comparison of local recurrence rate after surgery between the two group

图13 两组术后远处转移率比较的森林图Fig.13 Forest chart of comparison of distant metastasis rate after surgery between the two groups

3 讨论

3.1 腹腔镜术式的优势

本研究LS组的术中出血量为30～477 mL，OS组为76～800 mL，合并分析后得出LS 组术中出血量较OS组少115.16 mL。笔者认为，腹腔镜术中出血量少与腔镜可提供更清晰的视野、易于发现并及时处理细小的出血点和止血效果更确切有关。文献[18-19]报道，LS组术后切口相关并发症发生率比OS组低，与微创技术切口小、对腹壁结构损伤小、切口血运好、不易感染、术后疼痛轻和易于护理等有关。本研究中，LS 组术后肛门首次排气时间较OS 组早。在YAMAMOTO 等[15]的报道中，LS 组可进食液体、固体时间分别为1 或2 d、2 或3 d，OS 组分别为2～11 d、3～12 d。李昌荣[20]的Meta分析显示，LS 组的术后肛门首次排气时间较OS 组早1.05 d（WMD=-1.05，95%CI：-1.70～-0.41，P＜0.01），正常饮食时间较OS组早0.95 d（WMD=-0.95，95%CI：-1.34～-0.55，P＜0.01）。腔镜依靠器械操作，避免了人手对脏器大范围的触摸翻动，也可预防手套材质对组织的影响，且脏器暴露于外界的范围小。因此，术后脏器组织自身反应小、粘连少，使术后胃肠道功能恢复快，能在早期就加强患者营养，提高免疫功能，从而缩短住院时间[21-22]。笔者认为，腹腔镜术式在术中出血量、切口并发症和术后恢复等方面较开腹手术具有优势，而两种术式术后其他并发症比较，差异无统计学意义。

3.2 腹腔镜术式的劣势

本研究LS 组与OS 组的手术时间分别为132.4～390.0 min和115.0～416.5 min，OS组的手术时间比LS组少16.86 min。在KUO 等[14]关于腔镜手术学习曲线的研究中，显示第一阶段（初始18 个月）与第二阶段（后6 个月）的平均手术时间为402.1 min（210～570 min）和331.4 min（210～450 min）。腔镜手术作为新兴起的手术方式，操作上过于依赖器械，术者无法用自己的手进行触摸感知，操作技术难度较大。因此，腔镜手术学习曲线较开腹手术长[23]。

3.3 术后肛门功能

纳入本文的文献中，评估术后肛门排便功能所采用的方法和指标不一致，无法将其合并分析。曾文革等[5]的研究中，OS组患者术后第1年的Wexner评分为（11.94±1.25）分，排便功能优良率为66.07%；而LS组的Wexner评分为（9.37±1.09）分，排便功能优良率为84.85%（两组比较，均P＜0.05），该文献还指出，无论哪种术式，术后直肠肛管静息压（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收缩压（maximal squeeze pressure， MSP）和直肠最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）均较术前下降，且OS 组下降更明显。LAURENT 等[13]研究表明，两组术后排便频率、排便急迫性和控便能力比较，差异均无统计学意义。在排便功能上，目前没有权威的研究能表明两种术式有明显差异[24]。

马章春[25]对低位直肠癌患者行括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR），结果显示，手术前后患者ARP、MSP变化对肛门功能的影响不明显，肛门排便失禁的独立危险因素为：患者术前行新辅助放化疗、吻合口与肛缘的距离＜2 cm、肿瘤下缘与肛缘距离＜5 cm。马磊等[26]研究表明，在术后3、6 和12个月，完全ISR 组术后肛门排便功能良好率较部分ISR组和保留齿状线ISR组低（χ2=4.384，P=0.026；χ2=4.227，P=0.018；χ2=4.654，P=0.015）。由此可见，吻合口位置和肛门括约肌的完整性对排便功能非常重要。术后患者的生活质量与肛门的排气排便功能息息相关，需严格把握保肛的适应证，尽量避免肛门括约肌损伤，以保证肛门的功能[27-28]。

3.4 肿瘤安全性

本研究纳入有关CRM 阳性率的报道3 篇，LS 组CRM阳性率均高于OS组，合并分析后，差异仍有统计学意义。但两组术后肿瘤局部复发率和远处转移率比较，差异均无统计学意义。MARIJNEN等[29]研究发现，术后病理CRM 阳性患者2年局部复发率可达13.1%，而当距离肿瘤阳性的切缘大于2 mm 时，2年局部复发率降为3.3%（P＜0.01）；该研究将距离阳性切缘小于1 mm的患者分为术后辅助放疗与不放疗组，两组术后复发率分别为17.3%和15.7%，差异无统计学意义（P=0.980），表明术后放疗对局部复发率影响不大。ANDERSON 等[30]的Meta 分析显示，LS 组与OS 组肿瘤局部复发率分别为7.0%和8.0%，3年总体生存率分别为76.0%和69.0%，两组比较，差异均无统计学意义。在狭窄的盆腔进行腔镜操作，难度较开腹术式大得多，如要降低术后复发率，前提是要保证足够的切缘范围和CRM 阴性。因此，需严格把握腔镜术式的适应证[31]。患者基础情况、肿瘤分期、术前新辅助治疗、术中是否进行根治性切除和术后综合治疗是影响患者预后的关键[32-33]。

综上所述，与开腹术式相比，腹腔镜术式可降低术中出血量及术后切口并发症的发生率，安全性较高，有利于术后快速康复，能缩短住院时间。两种术式在达到同样的根治效果和其他综合治疗上，肿瘤局部复发率和远处转移率比较，差异均无统计学意义。另外，本研究腔镜术式CRM 阳性率较高，该指标对肿瘤局部复发率具有重要的意义，但肿瘤局部复发率两组比较，差异无统计学意义，可能与样本量较少有关，尚需要更大样本量的试验进行验证。