结直肠息肉切除术后迟发性出血的危险因素分析

王嘉琪，呼闯营

（1.苏州市相城人民医院 消化内科，江苏 苏州215131；2.苏州大学附属第二医院 消化内科，江苏 苏州215004）

结直肠息肉是消化内科常见疾病，由于具有“腺瘤-癌变”的发展规律，早期内镜筛查和息肉切除术可以降低结直肠肿瘤的发生率及死亡率[1]。目前，结直肠息肉的主要治疗方式包括：热活检钳切除、高频电圈套法、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等。由于EMR过程中需在息肉基底注射肾上腺素稀释液，用于将息肉组织与固有肌层分离，这种黏膜下的缓冲液可以防止更深层次的热损伤，极大地提高了手术安全性，但术后仍存在出血、穿孔、感染和电凝综合征等并发症，其中以出血最为常见，出血又可分为即刻出血和迟发性出血。即刻出血通常在息肉切除术后立即发生，大多可在手术过程中进行止血处理；而迟发性出血指息肉切除术后数小时至2周内的管腔出血。迟发性出血较难预测，个别患者可能出现大出血或失血性休克等危急情况，甚至需再入院行止血、输血或介入手术等治疗[2]。本文综合分析结直肠息肉EMR术后迟发性出血的相关危险因素，为术前预防和术后治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年9月－2019年9月在苏州大学附属第二医院消化内科行EMR的结直肠息肉患者825例。其中，男512例，女313例，年龄18～87岁，平均（56.7±12.3）岁。所有患者术前均停用抗血小板药物（均为阿司匹林）1周以上。排除标准：①合并有炎症性肠病、家族性结肠息肉的患者；②合并有血液系统疾病的患者；③其他原因（例如痔疮、消化道溃疡等）引起出血的患者。

1.2 研究方法

根据术后2 周内有无出血将纳入的825 例患者分为出血组（n=33）和未出血组（n=792），收集以下相关因素：①性别；②年龄；③麻醉方式；④术中出血情况；⑤术中是否使用钛夹；⑥是否合并高血压；⑦是否合并糖尿病；⑧是否合并冠心病；⑨是否合并脑血管疾病；⑩是否合并高脂血症；⑪抗血小板药物使用情况；⑫息肉数量；⑬息肉部位：直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠远端1/3 统计为左半结肠，回盲部、升结肠、横结肠近端2/3 统计为右半结肠；⑭息肉大小；⑮息肉形态：按照巴黎分型[3]分为无蒂（Is）、亚蒂（Isp）、有蒂（Ip）、混合（含有两种类型以上）；⑯息肉病理：分型以病理诊断为准，包括腺瘤性息肉（管状、绒毛管状、绒毛状和锯齿状）和其他（炎性、增生性和幼年性）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行分析，计数资料以例（%）表示，行χ2检验。先对两组资料进行单因素分析，找出可能影响迟发性出血的相关因素，再行多因素非条件Logistic 回归分析，寻找影响迟发性出血的独立危险因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

按照入组标准，共纳入患者825 例。经EMR 术后，共摘除结直肠息肉1 705 枚。出现迟发性出血的患者有33 例，未出血792 例，术后迟发性出血率为4.0%。出血组患者出血大多发生于术后3 d 内，最晚1例发生于术后第5天。其中11例行内镜下止血，余22例仅予以药物保守治疗，所有患者均止血成功。

2.2 术后出血的单因素分析

两组患者的年龄（P=0.000）、高血压病史（P=0.013）、术中出血（P=0.000）、息肉部位（P=0.026）、息肉大小（P=0.014）、息肉形态（P=0.042）和息肉病理（P=0.044）比较，差异均有统计学意义。而性别、麻醉方式、术中钛夹使用、抗血小板药物使用、息肉数量、高脂血症、冠心病、糖尿病和脑血管病史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 术后出血的多因素分析

将上述单因素分析差异有统计学意义的因素进行多因素非条件Logistic 回归分析，结果显示，高血压（P=0.003，=3.266，95%CI：1.485～7.187）、术中出血（P=0.000，=39.630，95%CI：14.031～111.935）和息肉直径≥10 mm（P=0.014，=2.725，95%CI：1.223～6.069）是术后迟发性出血的独立危险因素。见表2。

表1 EMR术后迟发性出血的单因素分析 例（%）Table 1 Single factor analysis of delayed bleeding after endoscopic mucosal resection n（%）

表2 EMR术后迟发性出血的多因素分析Table 2 Multivariate factor analysis of delayed bleeding after endoscopic mucosal resection

3 讨论

随着医疗设备及内镜技术的逐步发展，具有创伤小、操作简便、经济实惠等优势的内镜切除方式已成为治疗结直肠息肉的首选方法。但术后出血的发生，很大程度上影响着医疗安全及经济效益。笔者研究结直肠息肉EMR 术后迟发性出血的相关危险因素，以指导术前准备及术后预防，期望能降低患者出血率，提高手术安全性。

ALBÉNIZ 等[4]对1 214 名结直肠息肉患者进行前瞻性研究，共行EMR术1 255例次，46例出现迟发性出血，出血率为3.7%；ELLIOTT等[5]研究显示，迟发性出血的发生率为6.7%；李培培等[6]报道，南京医科大学附属第一医院EMR 术后出血的发病率为2.8%；何德义等[7]报道，EMR 术后出血率为4.92%。本研究术后迟发性出血率为4.0%，介于上述研究结果之间。

高血压患者血管存在内皮细胞功能障碍，会严重影响血管的收缩和舒张功能，加上动脉粥样硬化的影响，血管弹性进一步减弱，同时血压波动大、血流动力学不稳定，容易造成切割部位血管破裂出血。WATABE 等[8]对3 138 例行EMR 术的结直肠息肉患者进行了统计，发现高血压是迟发性出血最为重要的危险因素，且观察到普通患者迟发性出血多发生于术后1 周内，而高血压患者出血时间可延长至2 周。本研究显示，高血压（P=0.003，=3.266，95%CI：1.485～7.187）是迟发性出血的独立危险因素，但均发生在术后5 d内。

已有多项研究表明，息肉大小是术后出血的主要危险因素：CHOUNG 等[9]研究显示，切除的息肉直径≥10 mm， 术后出血风险将增加2.8 倍；BUDDINGH 等[10]研究发现，息肉直径每增加1 mm，出血风险将增加13%；MOON等[11]一项长达10年的单中心病例对照研究表明，息肉大小是术后出血的唯一危险因素，且息肉大小每增加1 mm，迟发性出血的风险可增加24%。本研究显示，息肉大小是术后出血的独立危险因素，息肉直径越大，并发术后出血的风险越高，当息肉直径≥10 mm 时，出血风险将增加2.725 倍。考虑原因是：息肉直径越大，营养血管就越丰富，切除创面越大，血管损伤越多，术后创面溃疡覆盖就越广，导致基底部裸露血管难以发现[12]。

本研究还发现，术中出血与迟发性出血密切相关。此前也有多项报道表明术中出血会增加息肉切除术后的出血风险：KIM 等[12]对11 个中心的5 152 名患者进行前瞻性横断面研究，根据出血持续时间和客观内镜检查结果，将术中出血分成4个等级，即便是最轻微的术中出血，依旧与迟发性出血有着明显的关联性；BURGESS 等[13]认为，术中出血预示着手术时间延长以及内镜医师操作不熟练，是早期出现术后出血的原因。

近年来，心脑血管疾病已逐渐年轻化，而抗血小板药物是否会增加术后出血的风险，尚未达成共识。PARK 等[14]调查了在息肉切除术前5～7 d 停止使用阿司匹林的3 887 例患者，发现服用阿司匹林是术后出血的独立危险因素。DONG 等[15]的一项Meta 分析显示，抗血栓治疗是内镜下黏膜切除术后迟发性出血的危险因素，使用多种抗凝或抗血小板药物组（P=0.000，=5.17，95%CI：3.13～8.54）出血率明显高于单一使用抗凝药物组（P=0.004，=2.23，95%CI：1.29～3.85）或抗血小板药物组（P=0.070，=2.08，95%CI：0.93～4.63），而持续使用小剂量的阿司匹林与术后出血无关（P=0.840，=1.22，95%CI：0.17～8.61）。欧洲胃肠内镜学会[16]和日本胃肠内镜学会[17]指南提出，对于有低血栓栓塞风险的患者，可在EMR 手术前停用3～5 d 阿司匹林，同时在面对有高血栓栓塞风险的患者时，术前可以不停用阿司匹林。本研究患者在术前均停用阿司匹林1 周以上，使用组与未使用组之间比较，差异并无统计学意义（P=0.626），提示：术前1 周停用阿司匹林不会增加出血风险。这一发现与ELLIOTT 等[5]的研究相似。但DONG等[15]提出的持续使用小剂量阿司匹林不会增加术后出血风险，这一论点仍需更多的临床研究来进一步验证。

术中出血通常可用钛夹止血，且成功率高。但目前对于术中早期使用钛夹夹闭创面是否能预防术后迟发性出血，仍存在争议。CORTE 等[18]对3 092 例结肠息肉预防性止血的患者进行随机试验，认为对直径＞10 mm的息肉预防性使用钛夹，可以降低迟发性出血风险，并减少经济成本。但MANGIRA 等[19]评估摘除7 783 枚息肉的4 311 例患者，118 例出现术后迟发性出血，其中49 例接受了预防性钛夹止血，但接受预防性夹闭止血的患者与未接受者相比，术后迟发性出血发生率没有明显差异。一项Meta 分析[20]对预防性内镜下钛夹夹闭创面进行疗效评估，也未观察到钛夹对术后迟发性出血的预防作用。本研究中，术中使用钛夹者迟发性出血率为4.1%（32/780），未使用钛夹者出血率为2.2%（1/45），两组比较，差异无统计学意义（P=0.814），由于较大的息肉常伴有高出血风险，且术中更常规使用钛夹，所以将直径大小作为分层依据，笔者研究发现，是否使用钛夹与迟发性出血在直径≥10 mm 组（P=0.736）和直径＜10 mm组（P=0.643）中差异均无统计学意义。欧洲指南[3]也不推荐常规使用钛夹夹闭或其他预防方法来预防迟发性出血，同时由于钛夹使用的成本较高，在没有多中心、前瞻性、随机试验来对比疗效和成本效益的情况下，结直肠息肉摘除时是否常规使用钛夹，目前尚不确定。

综上所述，有高血压病史、息肉直径≥10 mm和术中出血是结直肠息肉EMR 术后并发迟发性出血的独立危险因素。术前和术中应重视上述高危风险因素，及时采取干预措施，有助于减少结直肠息肉EMR术后迟发性出血的发生。