食管胃黏膜异位内镜检出率的影响因素分析

王迎伟，李运泽，龙颖，韦天灵

（柳州市人民医院 消化内科，广西 柳州545006）

食管胃黏膜异位（heterotopic gastric mucosa in the esophagus，HGME）是指胃黏膜出现于食管上段，在胚胎期因鳞状上皮不完全取代柱状上皮形成的先天性残余病变。HGME多呈椭圆形、圆形或不规则形，可单发或多发。可发生于消化道的多个部位，如舌、食管、十二指肠、直肠和胆囊等。HGME常发生于食管上段，多位于食管上段括约肌下方，也称食管入口斑[1]。可引起胸骨后烧灼感、吞咽困难、吞咽痛、癔球症和慢性咳嗽等。以往相关研究较少，随着对该病研究的深入，得到了人们越来越多的关注。AZAR等[2]报道，HGME 内镜检出率为0.10%～10.00%，麻树人等报道[3]为0.25%～1.26%。本文旨在探讨HGME内镜检出率的影响因素，以进一步提高HGME的内镜检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月－2018年12月在广西医科大学附属柳州市人民医院行胃镜检查的患者19 948例，剔除门诊已明确诊断为HGME而重复行胃镜检查者。其中，男11 920 例，女8 028 例，年龄5～78 岁，中位年龄51.6岁。普通胃镜5 221例，无痛胃镜14 727例；普通白光模式17 042例，内镜窄带成像（narrow band imaging，NBI）模式2 906例；按胃镜医师级别分组，住院医师及低年资主治医师组4 138 例，高年资主治医师组6 282例，副主任医师及以上组9 528例。

1.2 设备

Olympus 电子胃镜（型号：GIF-H260）；图像采集使用本院的内镜图像采集系统。

1.3 检查方法

所有患者术前常规禁食6 h，签署知情同意书，按患者及家属意愿行无痛或普通胃镜检查。胃镜操作前10 min，口服盐酸达克罗宁胶浆10～15 mL，所有患者均行心电图监测，并监测血压和心率。行无痛胃镜者予以鼻导管吸氧（2 L/min），静脉推注丙泊酚（1 mg/kg）和芬太尼（1.0～2.0µg/kg）。详细记录病变位置、大小、数量、形状、表面和边界，并取病变组织行活组织检查，包括主细胞和壁细胞的胃黏膜上皮组织。个别患者不同意活检或因检查过程中反应较大而未能行活检，但内镜下具有典型HGME 表现者，仍临床诊断为HGME。

1.4 统计学方法

选用SPSS 25.0 统计软件分析数据，计数资料行χ2检验，将胃镜检查方式、胃镜检查模式、医师分级纳入多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HGME总检出情况

检出HGME 者282 例，总检出率为1.41%（282/19 948）。HGME 内镜下特点：病变距门齿（18.6±2.5）cm，多为单发，少数为双发或多发；形态多为圆形、椭圆形或不规则形；表面光滑或颗粒状，边界清晰，呈橘红色，NBI模式下呈现棕色。

2.2 HGME检出率的影响因素分析

行无痛胃镜检查发现HGME 226 例，检出率为1.53%（226/14 727）；行普通胃镜检查发现HGME 56例，检出率为1.07%（56/5 221），两组比较，差异有统计学意义（χ2=5.90，P=0.015）。普通白光胃镜组检查17 042 例，发现HGME 193 例，检出率为1.13%，NBI 组胃镜检查2 906 例，发现HGME 89 例，检出率3.06%，经统计学分析，差异有统计学意义（χ2=66.36，P=0.000）。住院医师及低年资主治医师组胃镜检查4 138 例，发现HGME 37 例，检出率0.89%，高年资主治医师组胃镜检查6 282 例，发现HGME 93例，检出率1.48%，副主任医师及以上组胃镜检查9 528 例，发现HGME 152 例，检出率1.59%。经统计学分析，差异有统计学意义（χ2=10.47，P=0.005）。分析患者性别对检出率的影响，经统计学分析，差异无统计学意义（χ2=0.30，P=0.581）。分析患者年龄对检出率的影响，经统计学分析，差异无统计学意义（χ2=4.38，P=0.223）。见表1。

2.3 影响HGME 检出率的多因素Logistic 回归分析

将胃镜检查方式、胃镜检查模式、医师分级变量纳入多因素Logistic 回归分析，结果表明：胃镜检查方式、胃镜检查模式、医师分级对HGME检出率均有影响（P＜0.05）。见表2。

表1 影响HGME检出率的单因素分析 例（%）Table 1 Univariate analysis of HGME detection rate n（%）

表2 影响HGME检出率的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of HGME detection rate

3 讨论

HGME的病因尚不完全清楚，多数观点认为与先天发育异常有关。在胚胎发育过程中，覆盖在食管上的柱状上皮逐渐被鳞状上皮取代，在此过程中，如替换不完全，则会出现HGME[4]。另一种观点认为，HGME是因长期受到酸腐蚀或其他慢性损伤，导致食管柱状上皮化生[5]。大多数的HGME 没有症状，少数因异位胃黏膜分泌胃酸或黏液导致出现不良症状。HGME 引起的症状多种多样，包括咽喉部不适、胸痛、吞咽困难、声音嘶哑和咽部异物感等[6]。面积大的HGME 容易引起不良症状，严重者可并发食管溃疡、出血、穿孔、狭窄和食管环等，少部分患者甚至可进展为腺癌[6]。

据报道，HGME 胃镜的检出率为0.10%～10.00%，而尸检中的检出率高达70.00%[2]。影响HGME检出率的因素众多，目前尚无明确定论。笔者通过回顾性分析，结果显示：无痛胃镜组的HGME检出率高于普通胃镜组。多数患者在行普通胃镜检查前，有恐惧和紧张的心理，胃镜检查对咽部和食管均有较强烈的刺激作用，使食管运动频繁，患者反应大，部分患者检查过程中会出现恶心、呕吐或呛咳，从而降低了检查质量，导致部分漏诊[7]。无痛胃镜时，患者处于短暂睡眠状态，咽喉部反射被抑制，视野更加清晰，可延长胃镜在食管停留的时间，保证医师有充足的时间观察食管黏膜，发现可疑病变，从而提高HGME 的检出率[8-9]。NBI 又称“电子染色”内镜，是一种新型光学技术，较传统色素内镜能更清晰地显示病灶表面微血管形态和腺体结构，同时可避免出现传统色素内镜存在的患者咽部不适、呛咳和碘过敏等副作用。有研究[10]显示，应用NBI模式观察食管时，HGME 检出率远远高于普通白光胃镜的检出率，NBI模式下病变呈棕色，更容易分辨胃黏膜异位与正常胃黏膜之间的界限，可以清晰地显示胃黏膜异位的轮廓，即使是小的HGME也可分辨出来。本文通过对比不同胃镜检查模式对HGME 检出率的影响，发现NBI模式下HGME检出率明显高于普通白光胃镜，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在胃镜检查过程中，建议用NBI 模式进镜和退镜来反复观察食管，以提高食管病变的检出率。胃镜医师是胃镜检查的操作者，是影响胃镜检查质量的关键因素。HGME检出率的高低，受内镜操作医师的重视程度和经验影响[11]。MACONI 等[12]研究指出，HGME 检出率波动大与检查医师密切相关，内镜操作经验丰富的医师组，HGME 检查率为2.27%，而对照组为0.29%。本研究中将内镜操作医师根据职称和工作年限分为3 组，HGME 检出率分别为0.89%、1.48%和1.59%，3 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。近年来，随着相关报道的增多、医生对HGME认识的加深和临床经验的积累，HGME的检出率逐渐提高。本研究发现，患者年龄和性别对于HGME的检出率没有明显影响。

目前认为，对于无症状的HGME 患者不需要治疗，定期随访即可。对于有症状者需对症治疗，主要用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）行抑酸治疗，并发食管狭窄者可考虑内镜下扩张治疗。少数难治性HGME和高级别上皮内瘤变者，可选择氩离子束凝固术或内镜下黏膜切除术治疗。对于极少数合并食管腺癌者，可采取外科根治手术，并辅以化疗，有一定疗效[13]。

综上所述，HGME 检出率的高低受多因素的影响，与胃镜检查方式、胃镜检查模式和内镜操作医师经验密切相关。无痛胃镜、NBI模式和内镜医师经验的积累均能提高HGME检出率。HGME以对症治疗为主。HGME尚未被认定为癌前病变，但可引起一系列临床症状，需得到临床医师的重视。