不同静脉入路植入心脏永久性起搏器电极的研究进展

范晓玲，张 楠，王 睿

心脏起搏器植入技术从最初简单的右室单腔起搏(VVI)到现在的双腔、三腔起搏及埋藏式自动转复除颤器(ICD)、心脏再同步化治疗除颤器(CRTD)的植入，取得了巨大进展。无论是永久性心脏起搏器植入还是电极重置，成功行静脉穿刺置入电极均是起搏器植入的一个关键步骤。静脉穿刺植入电极的常规路径有头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉及近年逐渐被大家认可的腋静脉，本研究就永久性心脏起搏电极植入的常见静脉入路及其最新进展进行综述。

1 头静脉入路

头静脉穿刺置入电极通常采取静脉切开的方式[1]，在锁骨下胸大肌与三角肌间行一长约3 cm的水平切口，止血钳钝性分离三角肌及胸大肌。于肌间沟可见走行的头静脉，将其分离，远端结扎，于头静脉表面行长约3 mm的切口[2]，从切口处送入电极导线至心脏目标起搏点，透视下明确导线放置位点。但10%～15%的病人头静脉细小，同时植入多根起搏电极或植入粗大的除颤电极较为困难且导丝易脱位[3]；甚至有些病人头静脉缺如，术中需换用其他的静脉入路[4]，目前，我国经头静脉穿刺植入电极比例已下降至不足5%[5]。

2 锁骨下静脉

锁骨下静脉自第一肋外缘由腋静脉延续而来，位置固定，管腔较大，且与周围筋膜结合紧密，不易塌陷。右侧锁骨下静脉走行较左侧陡直，且无胸导管汇入，穿刺时无损伤胸导管的风险，所以首选右侧锁骨下静脉作为穿刺入路。但锁骨下静脉距胸膜近，有损伤胸膜造成气胸的风险；且电极途经锁骨与第一肋间隙，易受锁骨下血管间肌腱群挤压造成电极损伤，发生“锁骨下挤压综合征”，因此，选择合适的锁骨下静脉穿刺进针点就显得尤为重要。目前，有数种方法辅助穿刺锁骨下静脉。近年来，有学者提出经锁骨上入路穿刺锁骨下静脉，其穿刺入路远离锁骨下动脉及胸膜，且不经第一锁肋间隙，气胸、挤压综合征及误入动脉的发生率明显下降[6]。

2.1 解剖标志穿刺 即“盲穿”，是锁骨下静脉入路最早使用的穿刺方法，即通过锁骨、胸骨上窝及胸三角肌间沟等体表标志定位穿刺。1976年Sterz等[7]首次报道了经锁骨下静脉穿刺植入电极的可行性，目前常用的穿刺方法为：取锁骨中点下向外1 cm作穿刺点，朝向锁骨上切迹负压进针，穿刺针进入锁骨与第一肋的间隙，与胸壁成15°～25°夹角，抽出暗红色静脉血表示穿刺成功，进一步送入导丝直至心腔[8]。

2.2 造影下穿刺 静脉造影可使术者对穿刺血管的走行、内径大小及迂曲程度一目了然，准确引导穿刺进针。缺点在于其显影的一过性，术中可能需多次造影，且禁用于对造影剂过敏及肾功能不全的病人。造影下穿刺需术前在同侧前臂浅静脉留置套管针，经套管针快速注入造影剂20 mL，透视下行锁骨下静脉显像并冻结留图，以锁骨下静脉与第一肋交点作进针点，朝向第一肋负压进针，顺利回血表示穿刺成功[9]。

2.3 透视下穿刺 透视可以帮助术者明确穿刺部位的骨性标志，准确引导进针，通常以锁骨下缘与第一肋外缘交点作为进针点，进针方向与皮肤呈35°～45°夹角[9]。近年来，国内外学者提出了改良锁骨下静脉穿刺，透视下取锁骨和第一肋交界处的第一肋上缘以下、第二肋上缘以上2～3 cm2范围为穿刺部位，穿刺针头端未达锁骨的内侧缘，不进入胸腔，不会伤及胸膜及肺组织，无血气胸风险[10-11]。透视下穿刺优点在于简便易操作，无须造影剂辅助；缺点在于透视下穿刺术者和病人均处于X线照射下。

2.4 超声下穿刺 超声可实时显示锁骨下动静脉及伴随神经的解剖位置，穿刺成功率高且很大程度上降低了气胸、动脉损伤、血肿等并发症的发生率[12-13]。但该穿刺方法需具备精密的超声传感器且需具备专业的超声知识。

2.5 锁骨上入路 以锁骨中点上缘1 cm处作进针点，与锁骨下缘呈45°夹角负压进针，进针时嘱病人屏息或平稳呼吸，顺利回血表明穿刺成功[14]。经锁骨上入路穿刺，解剖上远离胸膜及锁骨下动脉，不经第一锁肋间隙，发生气胸、挤压综合征及误入动脉的概率较低[6]。

3 腋静脉穿刺

腋静脉由锁骨下静脉延续而来，走行于胸廓外，远离胸膜顶，以胸小肌为界限分为3段[15]，其内径粗大，解剖位置较为固定，穿刺成功率较高，不易损伤胸膜造成气胸，临床实践证实，腋静脉穿刺发生气胸、电极断裂等并发症较锁骨下静脉明显降低[16]。腋静脉盲穿的体表标志主要有两个，一个是Nickalls[17]在1987年提出的体表标志法，一个是Magney等[18]于1993年提出的体表定位法，目前临床上仍有很多学者采用。于体表行两条标记线，胸锁关节与肩锁关节之间记作 A线，胸骨角与肩胛骨喙突间记作 B线；取A线的中内1/3交点记作C点，B线的中外1/3交点记作D点；透视下于 D点处朝向C点负压进针，与皮肤成30°～45°夹角，顺利回血表示穿刺成功。但这两种盲穿方法较为复杂，对体表定位要求高，初学术者不易掌握，容易出现血肿及气胸。之后Belott[19]及我国卢军杰等[20-21]对腋静脉盲穿法提出改良，穿刺成功率可达93.9%。腋静脉也可以采取透视[22]、造影[23]、超声[24]、分离[25]及导丝引导[26]等方法辅助穿刺。

腋静脉穿刺可以减少气胸、锁骨下挤压综合征等并发症的发生率，且其内径粗大，可同时植入多根起搏电极及粗大的除颤电极，但腋静脉距上肢较近，术后短期内对病人活动度影响较大[27]。

4 其他静脉入路

当常规静脉穿刺入路不可行时，经颈内静脉穿刺植入电极也是一个可使用的路径。颈内静脉位置较深，管径粗大且位置固定，易于体表定位穿刺，操作简单。右侧颈内静脉与上腔静脉距离近，紧贴颈动脉外操作容易成功。常取右侧胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头和锁骨上缘形成的颈部三角形顶点作进针点，以触及颈动脉的搏动为依据。优点在于发生气胸及血栓的风险较低，缺点在于增加了电极磨损断裂的发生率[28]。另外，颈外静脉[29]、髂外静脉及大隐静脉[30]均可以作为电极植入的静脉入路，针对上腔静脉病变及心脏Glenn术(上腔静脉-右肺动脉吻合术)后的病人，肝静脉也可作为电极植入的静脉入路[31-32]，临床使用较少，但仍可以作为电极植入备选路径。

5 小 结

综上所述，各常规静脉穿刺入路优缺点比较见表1。

表1 常规静脉穿刺入路比较

盲穿法是最早使用的静脉穿刺法，利用体表标志定位穿刺，无须设备辅助，操作简单但损伤血管、误入动脉及发生气胸的风险较高；透视及造影辅助穿刺可提高穿刺成功率，但医生及病人均不可避免会受到X线照射，且造影法禁用于肾功能不全及造影剂过敏的病人；超声辅助穿刺可实时显示组织解剖毗邻关系，成功率高，并发症少，但需超声仪辅助且需具备专业的超声知识；导丝引导穿刺成功率高、并发症少，但需经外周静脉穿刺植入引导导丝，增加了病人的痛苦及经济负担，而且术中病人及术者均需暴露在 X线照射下。

各种穿刺方法均存在利弊，临床上具体选择时取决于很多因素，包括术者的经验、手术室设备条件、病人的血管解剖特点及特殊体位等，术者应根据当时医疗设备条件及自身经验为病人选取适宜的穿刺方法。