改良双切口治疗肘关节内翻-后内侧旋转不稳定的早期疗效观察

姚龚 蔡兵 李敏 冷云飞 张鹏翼 于沈敏

冠状突前内侧面骨折合并肘关节内翻-后内侧旋转不稳定早在2003年由O'Driscoll教授首次提出[1]。相对于恐怖三联征，这种损伤更为少见[2]。一旦发生漏诊或误诊，由于肘关节长期不稳定导致早期退行性变化甚至创伤性关节炎的发生。随着对该种损伤认识的不断深入，多数学者认为重建一个稳定的肘关节是治疗的重中之重[3]。本研究中共10例患者均采用改良双切口进行治疗，随访9～14个月，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年5月本院共收治的10例肘关节内翻-后内侧旋转不稳定患者。其中，男7例，女3例;年龄34～71岁，平均年龄47.2岁;左侧4例，右侧6例。致伤原因:摔伤6例，车祸伤4例;均为闭合性损伤。根据O'Driscoll分型标准对冠状突骨折进行分型[1]:Ⅱ1型为冠状突前内侧面骨折，共8例;Ⅱ2型为前内侧面加尖部骨折，共2例。患者主要表现为肘关节肿胀、轻度内翻畸形、肘关节频繁脱位、肘后三角消失、肘关节前侧及外侧压痛阳性。

1.2 术前处理

术前常规记录患者的皮肤及软组织情况，全面评估血管、神经情况。术前行常规肘关节体检，若发现肘关节外侧有明显压痛，或者有淤血、淤斑，则高度怀疑外侧副韧带损伤可能。术前一般不做肘关节应力位试验，避免引发患者疼痛加重。术前常规检查肘关节正侧位X线片、肘关节CT和三维重建。若有必要，麻醉后进行肘关节内、外翻应力试验。明确诊断后应及时制动肘关节，以减轻肿胀程度。

1.3 手术方法

采用肘关节前正中入路固定桡骨茎突骨折，肘关节外侧Kocher入路治疗外侧副韧带断裂。患者取仰卧位，患肢置于侧台上。常规消毒、铺巾、上止血带。首先行肘关节前侧入路，切口起自肘横纹上约2横指，向下延长约7 cm，切开皮肤、皮下组织，保护好潜在的贵要静脉，切开深筋膜，显露正中神经及肱动脉/静脉神经束。采用本院骨科提出的入路间隙进入[4]，即从正中神经和肱动脉之间进行解剖分离，纵行切口肱肌，即可直视下显露尺骨冠状突。清理骨折断端，克氏针临时固定，C臂机透视位置满意后，2枚无头加压螺钉垂直骨折线进行固定，必要时使用冠状突钢板进行固定。此时再次行肘关节内、外翻应力试验，发现肱桡关节间隙仍变大。屈肘90°位，取肘关节外侧Kocher入路[5]，切开皮肤、皮下组织、深筋膜后，见肘关节外侧副韧带完全性止点处撕裂，采用1～2枚骨锚钉在肱骨外侧髁处重建肌腱止点，将撕脱的外侧副韧带及部分关节囊重建于止点处。此时再次行肘关节内翻应力试验，发现肱桡间隙未有增宽，再施加前臂旋前及轴向应力，肱尺关节未发生脱位。冲洗伤口，留置引流，关闭切口。

1.4 术后处理

术后常规给予抗炎、消肿治疗，使用静脉镇痛泵2 d，口服非甾体类抗炎药持续4周。术后3周起即开始在支具辅助下加强功能锻炼，包括肘关节屈伸活动及前臂旋转活动。

1.5 评价指标

术后定期门诊复查患者骨折愈合情况，采用摄X线片结合临床评估的方式确定骨折是否愈合[6]。采用Mayo肘关节功能评分系统（PEPS）评价患肘关节功能[7]，主要指标包括疼痛（45分）、关节活动范围（20分）、稳定程度（10分）、日常功能（25分）4个方面:优，>90分;良，75～89分;可，60～74分;差，<60分。

2 结果

所有患者术后均获得9～14个月随访，平均12.6个月。骨折均临床愈合，愈合时间7～15周，平均为11.2周。平均屈曲135.4°±3.4°，平均伸直2.7°±1.2°，平均旋前85.4°±2.3°，平均旋后86.2°±2.3°。所有患者术后均无肘关节不稳定、肘内翻等并发症。Mayo肘关节功能评分标准（MEPS）:优8例，良2例。

典型病例：患者，女，65岁。右肘关节外伤1 h入院，诊断为肘关节内翻-后内侧旋转不稳定伴冠状突骨折，根据O'Driscoll分型对冠状突进行分型，为Ⅱ1型，入院后完善各项实验室检查，全麻下行改良双切口法手术治疗（见图1）。

图1 A、B.术前X线片示尺骨茎突骨折，肘关节有轻度内翻畸形，肱桡关节间隙增大;C、D.术前二维及三维CT示尺骨冠状突骨折，骨折块180°翻转;E.术中采用改良的肘正中切口从肱动脉及正中神经的自然间隙进入，纵行切断肱肌暴露冠状突;F.使用袢钢板及加压螺钉后，行肘关节内翻应力试验，发现肱桡间隙仍增宽，提示外侧副韧带损伤;G.术中行肘关节外侧Kocher入路，见桡侧副韧带从肱骨外侧髁完全性断裂，部分关节囊也撕裂;H、I.术中使用2枚双排锚钉重建侧副韧带止点，肘关节内翻应力试验（-）;J、K.术后4个月门诊随访摄X线片，示骨折已愈合

3 讨论

肘关节内翻-后内侧旋转不稳定常伴有冠状突前内侧面骨折，肘关节外侧副韧带损伤、肘关节脱位。该损伤国内外报道均较少，常被漏诊、误诊。这种类型的损伤若处理不当，后期可遗留肘内翻、关节僵硬等并发症。与恐怖三联征相比，该种损伤肘关节更不稳定，常需要手术治疗[8]，应该高度重视。

3.1 损伤机制

肘关节内翻-后内侧旋转不稳定的损伤机制主要是轴向负荷时肘关节受到内翻、后内侧旋转应力。患者摔倒时，肩部往往处于外展前伸，手部撑地受到轴向用力，使肘关节内翻、前臂处于旋前并向后内侧旋转，外侧副韧带复合体从外上髁止点处撕脱。同时，由于冠状突的前内侧约60%无尺骨干支撑，故内侧滑车撞击尺骨冠状突可引起骨折[9]。

3.2 肘关节内翻-后内侧旋转不稳定的诊断

肘关节内翻-后内侧旋转不稳定的诊断应紧密结合病史、临床表现和影像学检查。患者有明确的外伤病史，就诊时肘关节呈屈曲位，疼痛剧烈。肘关节前内侧及外侧均有明显压痛。如有条件可试行内、外翻应力试验。影像学检查方面，常规肘关节正侧位片可发现尺骨冠状突有骨折，肱桡关节间隙增宽，肘关节呈内翻半脱位。二维及三维CT重建对判断损伤类型，特别是冠状突骨块的大小、移位情况有很大的帮助。有时还能看到肱骨外上髁的微小撕脱性骨片就更能明确诊断。MRI检查可发现外侧副韧带损伤，但由于急性损伤往往水肿严重，故有时显示不清。

3.3 肘关节内翻-后内侧旋转不稳定的治疗

肘关节内翻-后内侧旋转不稳定均为严重暴力损伤，非手术治疗往往效果差，故选择非手术治疗时应非常谨慎[10]。所以目前国内外学者主张应早期手术治疗[11]。

3.3.1 重建骨性稳定

手术的主要目的在于重建肘关节的稳定性，骨性稳定的重建是手术成功的关键，冠状突骨折块的解剖复位、重建半月切迹是重中之重。有学者在术中切除了冠状突骨折块，最终疗效欠佳[12]。Rhyou等[13]回顾随访了18例该类损伤患者后提出，≥6 mm的冠状突骨折块需要切开复位内固定，≤5 mm的骨折块不需要固定。笔者建议所有的冠状突骨块均应坚强固定。

关于入路的选择问题，有学者[14]采用Hotchkiss内侧过顶入路[15]，保护好前臂内侧皮神经及尺神经，在尺侧腕屈肌两头之间或其前缘进入并显露冠状突。该入路可显示冠状突的内侧面部分，但是由于是侧方暴露骨折块，往往能看见骨折块，但固定时的操作却非常困难。笔者选择了改良的前正中切口，该切口由本院骨科首先提出[4]。该切口的入路间隙从正中神经及肱动脉之间进行解剖分离，纵行切开肱肌，这样可以直视下暴露冠状突骨块。笔者认为，该入路虽然需要暴露正中神经及肱动脉，并从两者之间的自然间隙进入，但由于此处的分叉神经及血管并不多，术中只要仔细操作，保护好神经及动脉，手术还是很安全的。

内固定材料可以有很多不同的选择，目前固定冠状突的材料可以有螺钉、锚钉、缝合套索、钢丝张力带、袢钢板等。Garrigues等[16]对比了缝合套索和锚钉、螺钉2种方法固定冠状突骨折，结果显示缝合套索技术疗效更好、并发症更少，锚钉、螺钉固定存在较高的内固定失败率，但同时缝合套索可能会增加骨折畸形愈合发生率。Mallard等[17]采用张力带钢丝固定冠状突骨折5例，结果显示无1例患者出现肘关节不稳、内固定物断裂和感染，末次随访时MEPS评分平均为91.0分，优2例，良3例。以上研究的病例样本量均较少，且对比研究少，仍需要进一步研究。笔者认为，对于完整的骨块，使用1～2枚加压螺钉固定即可，对于粉碎性骨折使用袢钢板加压螺钉更好。无论使用哪种内固定材料，牢靠的固定效果是必须的。

3.3.2 肘关节外侧副韧带的修复

肘关节内翻-后内侧旋转不稳定常伴有外侧副韧带的损伤，但是否需要切开手术修复，目前尚无明确定论。发生新鲜创伤时，软组织明显水肿，如果单纯缝合外侧副韧带后，仍需要短时间内肘关节制动，否则容易再次撕脱。修复时，可使用缝合锚或经骨隧道的缝线，以Krachow法锁边缝合，也可以使用双排锚钉进行修复，以减少缝合张力，并增加足印区。也有学者认为[18]，修复了外侧副韧带后，仍需要使用铰链式外固定支架进行保护。李国珅等[19]比较了修复外侧韧带与铰链式外固定2种方法治疗肘关节内翻-后内侧旋转不稳定的患者后发现，两种方法均可以取得良好的疗效，且差异无统计学意义（>0.05）。笔者对10例肘关节内翻-后内侧旋转不稳定患者均使用锚钉修复了肘关节侧副韧带，术后均给予外固定支具固定3周，给韧带足够的修复时间，3周后给予可调式外固定支具加强功能锻炼，取得了不错的疗效。

综上所述，肘关节内翻-后内侧旋转不稳定是一类肘关节严重损伤，若处理不及时，可引起严重并发症，包括肘关节退行性病变、肘关节僵硬等。早期诊断、早期治疗十分关键。笔者认为，术前常规行X线片及CT检查有利于明确诊断，术中采取改良的肘前正中切口可清晰暴露尺骨冠突，使用加压螺钉或者袢钢板可牢靠固定骨折断端，恢复半月切迹。采用肘关节外侧Kocher入路并应用锚钉修复肘关节外侧韧带，重建软组织稳定。术后3周起加强肘关节功能锻炼可获得不错的疗效。但是，目前国内外对该类疾病的报道仍较少，仍有很多未知的难题需要进一步的临床探索。