Herbert螺钉与克氏针治疗第五跖骨基底Ekrol 2型骨折的对比研究

张磊 刘涛 孔德明 肖继龙 刘晓宁 戴富强 张海燕 杨洁

第五跖骨基底部骨折是足部发生率较高的骨折之一[1]。以往由于对该骨折的认识不够充分，对于是否采用手术治疗存在很大的争议。近年来，随着对中后足生物力学研究的深入发现，第五跖骨基底部作为足弓构成部分之一，该部位骨折若得不到正确、有效的处理，很有可能使足底和足弓负重时的压力分布发生改变，从而对患者的运动功能产生不利影响。因此，对于符合手术指征的患者有必要采取内固定手术治疗。目前，该骨折常见的内固定物有埋头加压中空螺钉（包括Herbert螺钉、Acutrak螺钉等）、克氏针、带线锚钉、小型钢板等。虽然Herbert螺钉在治疗第五跖骨基底部骨折中已经有所应用，但一直以来缺乏有力的证据来证明其与传统的克氏针内固定相比是否具有优势。因此，笔者回顾性地对自2014年1月至2018年10月的44例分别采用Herbert螺钉和克氏针内固定术治疗的第五跖骨基底Ekrol 2型骨折患者了进行病例对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入44例患者，根据所采用内固定物方式不同将其分成2组:Herbert螺钉组24例，男10例，女14例，平均年龄（39.4±4.6）岁;克氏针组20例，男8例，女12例，平均年龄（40.8±5.5）岁。

1.2 术前准备

术前根据患足肿胀情况给予冷敷、抬高患肢，静点20%甘露醇、注射用七叶皂苷钠等，术前0.5～2 h预防性应用抗生素1次。

1.3 手术方法

1.4 术后处理

所有入组病例术后均给予抬高患足，静点20%甘露醇消肿和注射用帕瑞昔布镇痛治疗3 d。Herbert螺钉组有1例患者和克氏针组有3例患者出现切口或皮肤出针口轻度的感染（局部出现红肿和少量脓性渗液），在进行头孢菌素类药物抗感染治疗后切口均顺利愈合，2周正常拆线。另外克氏针组1例感染患者在行过清创术后，再给予头孢菌素药物抗感染治疗后切口延迟愈合。Herbert螺钉组术后当天即可在非负重的情况下开始踝关节和各个足趾关节的功能锻炼。Herbert螺钉可以作为永久植入物，不必行二期内固定物取出术。而克氏针组则需要在术后6周拆除足踝外固定装置并取出克氏针后方可开始踝关节的恢复性锻炼。在术后6～12周期间每2周复查1次X线片，根据骨折愈合情况判断患足是否可以负重以及负重的力度，术后3个月、6个月、12个月和18个月时复查X线片了解骨折愈合情况。

1.5 评价指标

对比研究两组病例术后感染例数（切口或者针道口有红肿、渗液即视为感染）、骨折愈合时间（X线片显示骨折线基本消失）、完全负重时间、骨折移位例数、术后6个月AOFAS踝-后足评分[2]。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本 检验，计数资料采用检验。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有入组病例均得到随访，随访时间为12～18个月，平均（15.6±2.5）个月。两组患者在感染例数、完全负重时间、骨折愈合时间、骨折移位例数、患足AOFAS踝-后足评分方面差异有统计学意义（<0.05，见表1）。

表1 两组患者各项指标对比

典型病例1:患者，女，51岁，主因扭伤致左足疼痛、活动受限入院。入院后X线检查确诊为左足第五跖骨基底Ekrol 2型骨折。入院第3 d行切开复位埋头加压螺钉内固定术，术后随访期为12个月，见图1。

典型病例2:患者，女，30岁，主因扭伤致右足疼痛、活动受限3 d入院。入院后X线检查确诊为右足第五跖骨基底Ekrol 2型骨折。入院第2 d行切开复位钛质克氏针内固定术，术后随访期为12个月，见图2。

图2 A.术前X线片可见左足第五跖骨基底Ekrol 2型骨折，断端分离移位;B.术后X线片显示右足第五跖骨基底部断端对位好，但断端接触欠紧密;C.术后6周X线片示右足第五跖骨基底骨折线仍存在，较之前稍微增宽;D.术后12个月X线片示右足第五跖骨基底骨折虽骨性愈合，但局部的骨骼形态发生轻度改变

3 讨论

3.1 第五跖骨基底部骨折的分区、分型和手术指征

Dameron[3]于1975年报道将第五跖骨近段的骨折划分为3个区，其中Ⅰ区骨折为跖骨粗隆部的撕脱骨折，Ⅱ区骨折是干骺端与骨干连接部骨折，Ⅲ区骨折是骨干的应力性骨折，其中Ⅰ区骨折发生率最高，约占第五跖骨近端骨折的93%[4]，因此一直是研究的热点。而Petrisor等[5]又于2006年报道将Ⅰ区骨折划分为3型，其中1型为第五跖骨近端粗隆尖部小撕脱性骨折，2型为从第五跖骨粗隆部延续到骰骨关节面的骨折，3型为从第五跖骨粗隆部延续到第四跖骨关节面的骨折。Ekrol 2型骨折占所有第五跖骨基底部Ⅰ区骨折的53.4%，而Ekrol 1型和3型分别占40.6%和6%。Heineck等[6]报道第五跖骨基底部骨折移位超过2 mm，或者累及关节面超过30%就具有手术意义。马洪冬等[7]通过对比保守和空心螺钉内固定治疗Ekrol 2型骨折发现对于符合指征而采用保守治疗的患者，其骨折在愈合时间、足踝关节功能评定以及运动能力方面均差于手术患者。

3.2 将第五跖骨基底部Ekrol 2型骨折作为研究对象的原因

3.3 Herbert螺钉的优势

3.4 Herbert螺钉内固定手术操作的注意事项

通过本研究笔者证实了Herbert螺钉内固定相对于传统的交叉克氏针内固定治疗第五跖骨基底Ekrol 2型骨折在切口感染率、完全负重时间、骨折愈合时间、内固定牢固程度、足踝功能方面确实存在明显优势。然而Herbert螺钉内固定治疗第五跖骨基底部骨折在临床上应用尚不广泛，通过本研究也证实了该方法可以在临床上进一步推广。