嗜肝病毒阴性肝病的病因分析

郝大昂, 刘 晔, 颜学兵,2

1 徐州医科大学 研究生院， 江苏 徐州 221004; 2 徐州医科大学附属医院 感染及肝病科， 江苏 徐州 221002

随着医疗技术的发展和生活方式的改变，肝脏疾病的病因构成发生明显的变化，寄生虫、嗜肝病毒等常见的传染性肝病的发病率显著下降，而脂肪肝、自身免疫性肝病(AILD)等非传染性肝病的比率显著增加[1-2]。部分患者通过常规的体格检查、实验室检查及影像学检查仍无法明确病因，无法进行有针对性的干预，最后可能发展成为肝硬化、肝癌等终末期肝病，给患者带来极大的经济负担。目前，肝穿刺病理学检查是明确肝脏疾病的最佳诊断方法[3]，可为肝病的诊断提供重要依据。本研究回顾性分析因嗜肝病毒阴性肝病住院进行肝穿刺活检的患者资料，分析其不同人群的病因构成。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2018年7月-2019年12月徐州医科大学附属医院感染及肝病科收治的嗜肝病毒阴性肝病并行肝穿刺活检的住院患者，收集其相关临床资料。诊断标准：(1)酒精性肝病(ALD)诊断符合《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[4]；(2)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)诊断符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[5]；(3)药物性肝损伤(DILI)诊断符合《药物性肝损伤诊治指南》[6]；(4)AILD诊断符合《自身免疫性肝病诊断和治疗指南》[7]；(5)IgG4相关硬化性胆管炎(IAC)诊断符合2012年日本学者制订的临床诊断标准[8]；(6)干燥综合征(SS)诊断符合《干燥综合征诊断及治疗指南》[9]。纳入标准：(1)反复肝功能生化指标异常≥6个月；(2)已行常规查体、嗜肝病毒(HAV、HBV、HCV、HEV、EB病毒、巨细胞病毒)血清学标志物、自身免疫肝病谱(抗肝肾微粒体抗体、抗肝细胞溶质抗原I型抗体、抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原抗体和抗线粒体抗体)、自身免疫系列(抗核抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗ds-DNA抗体等)、铜蓝蛋白、影像学检查，尚不能明确肝损伤病因；(3)自愿接受肝穿刺活检并签署知情同意书。排除标准：(1)存在血小板过低、凝血功能障碍、急性感染等穿刺禁忌证；(2)存在其他器质性疾病及精神疾病。

1.2 资料收集

1.2.1 信息采集 详细询问患者既往史、旅居史、饮酒史、用药史(包含中药、保健品、染发)、家族史等病史。

1.2.2 常规检查 包含血常规、肝功能、肾功能、嗜肝病毒血清学标志物、自身免疫肝病谱、自身免疫抗体、铜蓝蛋白及影像学检查。

1.3 B超引导下肝穿刺活检 检查设备为西门子S2000 B超机、BARD-16G自动活检枪。患者取平卧位，充分暴露腹部。以5 ml 0.5%的利多卡因局部麻醉后，超声引导下进针，取长约1.5～2.0 cm肝脏组织，置于4%甲醛固定液中。不同部位，重复上述操作获取第二条肝脏组织。将获取的组织送病理检查，由病理科医生依次进行HE染色、组织化学、免疫组化染色及其他特殊染色，如PAS染色、Masson染色、网状纤维染色、刚果红染色，并在光镜下观察其病理学改变。

1.4 明确诊断 临床医生结合患者临床资料和病理学特点做出最终诊断。

1.5 伦理学审查 本研究方案经由徐州医科大学附属医院伦理委员会审批，批号：XYFY2020-KL119-01，所纳入患者均签署知情同意书。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入113例嗜肝病毒阴性肝病患者，其中男41例，女72例，年龄14～68岁，平均(43.88±14.50)岁。结合患者的病理资料和临床资料，最终明确病因111例，未明确病因2例。确诊病例中，NAFLD、DILI和AILD为主要病因。NAFLD 43例(38.05%)，其中，NASH 18例(15.93%)，病理表现可见大泡性脂肪变性、肝细胞坏死。DILI 40例(35.40%)。AILD 16例(14.15%)，其中，AIH 4例(3.54%)，病理表现可见玫瑰花结、淋巴细胞穿入肝细胞、界面性肝炎；PBC 10例(8.85%)，病理表现可见胆管区炎症、界面性肝炎；SS及IAC各1例(0.88%)。ALD 8例(7.08%)。胆道系统疾病3例(2.66%)。其他系统疾病累及肝脏1例(1.77%)(表1)。

表1 113例不明原因肝病患者病因构成及性别分布情况

2.2 性别分布情况 确诊病例中，男性患者41例，女性患者72例，男女比为1∶1.76，女性患者明显多于男性患者(χ2=8.504，P=0.004)。男性患者以NAFLD、ALD、DILI为主，女性患者以DILI、NAFLD、AILD为主。DILI中女性患者明显多于男性(χ2=40.000，P<0.001)，AILD中女性患者也显著多于男性(χ2=12.250，P<0.001)，NAFLD中性别差异无统计学意义(χ2=0.209，P=0.647)(表1)。

2.3 年龄分布情况 青年组、中年组、老年组分别有42例、56例和15例，中青年患者占86.73%。青年组以NAFLD、DILI、ALD为主，中年组以DILI、NAFLD、AILD为主，老年组以DILI、AILD、NAFLD为主。NAFLD患者中，青年组患者明显多于老年组(χ2=16.333，P<0.001)，青年组与中年组患者例数无明显差异(χ2=1.600，P=0.206)。DILI患者中，中年组患者明显多于青年组(χ2=8.000，P=0.005)，老年组与青年组患者例数无明显差异(P>0.05)。AILD患者中，中年组患者明显多于青年组(χ2=8.333，P=0.004)，老年组与青年组患者例数无明显差异(χ2=1.800，P=0.180)。ALD患者中，青年组与中年组患者例数无明显差异(χ2=2.000，P=0.157)，无老年患者(表2)。

表2 113例不明原因肝病患者不同病因年龄分布情况

3 讨论

本研究发现，在徐州医科大学附属医院113例嗜肝病毒阴性肝病的患者中，NAFLD(38.05%)、DILI(35.40%)、AILD(14.15%)为主要病因，与既往研究结果类似[10]。

NAFLD是本研究中的首要病因(38.05%)。NAFLD作为代谢综合征的肝脏表现，主要包括单纯性肝脂肪变、NASH、肝硬化和肝细胞癌，目前认为其发病机制与胰岛素抵抗和遗传易感性有关[11-12]。随着经济水平的提高，高脂肪饮食及久坐少动的不良生活方式的形成，过去10年间NAFLD的发病人数呈倍数增加，成为非传染性肝损伤最主要的病因[13]。此外，大众健康意识的增强及常规体检的筛查也大大提高了NAFLD的检出率。越来越多证据证实NAFLD是一个多系统疾病，涉及多个肝外器官[14]。有研究[15-16]表明，NAFLD患者患心血管疾病和慢性肾脏病的风险显著增加。多项研究表明年龄是NAFLD的危险因素，Williams等[17]研究发现NAFLD患病率随年龄增长而增加，50岁以上的人群最高，且男性高于女性。但本研究中NAFLD以中青年为主，性别无明显差异。Allen等[18]发现18～39岁人群NAFLD的发病率升高7倍左右，与本研究结果类似。生活压力增大和不良的生活习惯可能是NAFLD发病年龄趋于年轻化的原因。有研究[19]证实NAFLD发病率与雌激素有关，50岁之前男性NAFLD发病率高于女性，50岁后女性发病率显著升高。本研究中女性患者明显多于男性，且50岁患者以上多为女性，可能是本研究与既往研究结果不同的原因。通过影像学检查诊断NAFLD时，B超诊断的准确性优于上腹部CT和磁共振成像，但对于早期脂肪肝的诊断敏感性低[5]。NASH作为NAFLD进展形式，往往合并有明显的肝脏炎症，但目前的无创检查尚不能准确诊断NASH，目前普遍认为肝穿刺活组织检查是诊断NASH的“金标准”。本项研究中NASH占NAFLD约41.86%。多项肝活检病理学研究[5]证实NAFLD中NASH占40%以上，本实验与既往研究基本一致。

DILI是本研究中的次要病因(35.40%)，女性患者明显多于男性，与近期研究类似。在2019年2项不明原因肝损肝穿刺活检研究[10]中，DILI占比分别为27.7%和25.10%。本研究中DILI以中老年为主，且DILI是老年组患者的主要病因，符合年龄是DILI危险因素的结论[20]。考虑其原因为年龄的增加伴随着多种慢性病的发现及多种药物的使用，同时机体对药物的解毒及生物转化作用减弱。大众的卫生保健意识的增强促使中药和保健品等不明成分药物的滥用，也是中老年人DILI高发的重要原因。另外，女性对化妆品、染发、指甲油等个护产品的依赖及对某些药物的天然易感，均增加了女性DILI的暴露风险[6]。本研究中DILI患者40例，引起肝损伤的药物主要有中草药(土三七、何首乌、丹参、苦参等)、抗生素(阿莫西林、罗红霉素)、解热镇痛药(布洛芬)、抗癫痫药(丙戊酸钠)、镇静药(苯巴比妥)、降脂药(瑞舒伐他汀)、抗肿瘤药物(环磷酰胺)、抗结核药(异烟肼、利福平)、保健品等。临床常见的DILI均有明确的用药史或危险品暴露史，可通过停药或摆脱暴露的方式后肝功能是否好转来推断。但本研究中DILI确诊的患者多无明确的危险因素暴露史，或可疑因素停止暴露后肝功能未明显好转，需进行肝组织活检确定病因。因此，DILI确诊后，临床医生和患者需对其生活进行仔细排查，确定药物或可疑因素，加以干预。

本研究中嗜肝病毒阴性肝病的第3位病因是AILD(14.15%)，包括AIH(3.54%)、PBC(8.85%)、SS(0.88%)和IAC(0.88%)，以女性及中老年人为主。AILD是自身免疫异常的一组疾病，突出特点是多种自身抗体的检出，但自身抗体的敏感性及特异性一般不足以支持AILD的确诊及分型，需要组织病理学进一步明确。除常见的AIH和PBC，本研究确诊了1例特殊类型的胆管炎，即IAC。IAC是以胆管狭窄、血清IgG4水平明显升高为主要特点的胆汁淤积性肝病，且表现为淋巴细胞和IgG4浆细胞浸润、轮辐状纤维化及闭塞性脉管炎等病理学特点[21-22]。本研究还发现1例SS相关肝炎，患者有口干、眼干症状，抗核抗体、抗SSA抗体阳性，病理表现：门管区增宽，部分淋巴细胞浸润，嗜酸性白细胞多见，小胆管上皮细胞胞质内见淋巴细胞浸润，胆管上皮细胞核消失，与Ⅰ期PBC病理表现相似。但患者抗线粒体抗体阴性，所以倾向于SS引起的肝损伤。

除上述3种病因，ALD、胆管疾病、其他系统疾病累及肝脏亦是本研究中嗜肝病毒阴性肝病的病因。其中，ALD是青年患者肝病的重要病因，且患者均为男性。笔者认为虽然女性对酒精的肝毒性更加敏感，但女性饮酒的比例远低于男性，暴露风险小，所以ALD以男性为主。

遗憾的是，本研究中仍有2例患者未能明确肝损伤病因。考虑为其本身可能是少见病及罕见病。且肝穿刺病理检查因取样部位小及病理分析人员水平的不同，对病因的研究产生影响。

综上所述，本研究通过对113例嗜肝病毒阴性肝病患者的病因分析，发现绝大多数嗜肝病毒阴性肝病可通过肝脏穿刺活组织检查明确诊断，NAFLD、DILI、AILD是本地区嗜肝病毒阴性肝病的主要病因。因此，肝脏病理学检查在不明原因肝病诊治中有着重要价值。临床上诊治嗜肝病毒阴性肝病的患者时，排除肝穿刺禁忌后可行肝穿刺活组织检查明确病因，从而及时进行干预，避免延误治疗。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：郝大昂负责课题设计，撰写论文；刘晔负责收集数据，资料分析；颜学兵负责指导撰写文章并最后定稿。