主胰管反穿导丝副胰管支架置入术治疗不完全性胰腺分裂症致复发性急性胰腺炎1例报告

曹 菲， 潘长宝， 徐庆成， 陈炜炜， 邓登豪， 向晓星， 陈 娟

江苏省苏北人民医院 消化内科， 江苏 扬州 225200

1 病例资料

患者女性，56岁。最初于2016年诊断为急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)，予内科对症治疗后，腹痛好转出院。出院后严格控制饮食，未暴饮暴食及食用油腻食品。2019年4月因“中上腹痛不适20 d，加重1 d”入院，查淀粉酶443 U/L,脂肪酶698 U/L,血常规、血脂、肝肾功能均正常。磁共振胰胆管造影(MRCP)示：胆囊结石，胆囊炎；胰腺炎改变，胰周渗出，胰管扩张胰尾部囊性信号影；胆总管稍扩张，胆总管下段小结石可能；肝左叶、左肾异常信号(图1a)。诊断为急性胰腺炎(胆源性),胆囊结石伴胆囊炎,胆总管结石。行腹腔镜胆囊切除术+十二指肠镜检查术+十二指肠乳头息肉活检术，病理示：慢性胆囊炎，胆囊颈切缘慢性炎，(十二指肠乳头)黏膜慢性炎。术后患者腹痛好转出院。之后，患者分别于2019年6月、10月(图1b)再次因“急性胰腺炎”住院治疗，均予内科保守治疗后好转出院。2020年3月，患者因“中上腹胀痛5 h”入住本科，查体：皮肤巩膜无黄染，腹平软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，余无异常。辅助检查：淀粉酶1245 U/L，脂肪酶2412 U/L；血象、血脂、血糖、肝肾功能均正常。MRCP示急性胰腺炎治疗后改变，较上一次渗出稍吸收；肝左叶囊肿可能性大；腹腔少许积液(图1c)。入院后调阅患者既往病例、检验结果及影像学资料，诊断考虑复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis, RAP)原因待查：不完全性胰腺分裂症？胆胰合流异常B-P型？胆囊切除术后。行十二指肠乳头括约肌切开术主乳头反穿导丝辅助副胰管插管+主、副胰管切开+胰管支架植入术(图2、3)。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)示：胰腺头部胰管显影，胰管远端不显影，胰头部向背侧胰管延伸，交通支细小，从主胰管反穿导丝进入副胰管由副乳头穿出，用圈套器拉出导丝，沿导丝聪明刀进入副胰管，副胰管全程显影，直径约0.4 cm，予以切开副乳头0.2 cm，置入一7Fr的9 cm塑料支架，近端在副胰管，远端在肠道，再次从主乳头插管进入主胰管，予以胰管切开0.3 cm，可见胆汁流出通畅，放弃胆管插管。术后内科治疗后，患者腹痛好转出院。嘱其3～6个月后门诊复诊，拔除支架。至今患者AP未再复发。

2 讨论

RAP是指发作超过2次且每次发作间隔时间3个月以上，治疗后临床症状完全或基本消失，且无胰腺内外分泌功能及组织学改变，排除慢性胰腺炎[1]。其发病率占AP的10%～32%[2]。引发RAP的常见病因有[3]：(1)胆胰管功能和结构异常，包括胆源性疾病、Oddi括约肌功能障碍、不完全性胰腺分裂、胆胰十二指肠肿瘤等；(2)代谢性因素如高脂血症、糖尿病、高钙血症等；(3)不良生活习惯如吸烟和酗酒；(4)遗传因素；(5)其他因素如自身免疫性、药物性、手术、感染等。不完全性胰腺分裂症所致RAP虽较为少见，但不可忽视。

不完全性胰腺分裂症是指主、副胰管通过细小的分支相互交通，交通支不足以使胰液通畅地流出为特征的先天畸形[4]。其与完全性胰腺分裂症有相似的临床特征[5]，主要表现为RAP、慢性胰腺炎和胰性腹痛[6]。

对于胰腺不完全性分裂症的诊断，首选MRCP。MRCP能直观反映胰管解剖结构。但此方法有漏诊可能，通过对189例胰腺分裂症患者的MRCP影像图像分析(87%胰腺完全性分裂，13%胰腺不完全性分裂)显示：在未经ERCP诊断前，仍有19%～37%的患者不能被明确诊断鉴别[7]。本例患者初诊时MRCP图像交通支细小，临床医生未能识别，考虑胆源性AP可能性大，但解除胆道梗阻后患者仍多次再发AP。通过反复多角度阅读患者既往MRCP图像，可见主、副胰管细小交通支，对最终不完全性胰腺分裂症的明确诊断具有重要参考价值。因此，对于不明原因的RAP患者，应重视MRCP图像的阅片，仔细反复多角度阅片可提高不完全性胰腺分裂症的诊断率。

ERCP是诊断不完全性胰腺分裂症的金标准。但此方法为侵入性，会导致出血、AP等严重并发症。对于无症状的不完全性胰腺分裂症，无需治疗，不建议实施ERCP干预[8]。对有腹痛等临床症状的患者，可通过饮食控制及内科保守治疗，但只能暂时缓解腹痛等临床症状，不能根本解决胰管狭窄及胰液引流不畅等问题，因此仍有再发AP的可能性。对于RAP或慢性胰腺炎患者，在排除其他常见病因后，应首选ERCP治疗。但即使经验丰富的内镜医师，副乳头插管仍有3%～10%的失败率[9]。本例患者采取创新术式，即主胰管反穿导丝副胰管支架置入术。此术式主要适用于MRCP提示不完全性胰腺分裂症的患者。其优势是能清晰、直观地观察胰管结构；手术创伤小；术后能明显改善患者腹痛症状，减少AP发作次数。但此术式难度大、手术时间长，其成功与否依赖于操作者的经验及操作技巧。首先，对于导丝的选择有较为严格的标准：需选用材质较好的超滑导丝，在内镜下可更直观的看到导丝进出，减少主、副胰管切割伤的发生率；如选择双软头导丝或泥鳅导丝，在进入副乳头有明显阻力时，可辅助切割刀的深插切割。其次，在操作时，要求术者在导丝进入主、副胰管时力量均衡，圈套器在拉导丝过程中用力不能过猛。最后，切割刀成功插入后，要求医护协作力量均衡，在导丝不拔出的前提下，先予副乳头切开，以防导丝滑脱致再插管困难。内镜治疗胰腺分裂症的总治愈率达67.5%[10]。但术后副胰管内支架可能发生移位、堵塞，建议3～6个月后随诊，内镜下取支架或更换支架。针对内镜治疗失败的患者可选择外科手术，手术治疗包括经十二指肠副乳头切开成形术、保留十二指肠的胰头切除术以及保留幽门的胰十二指肠切除术[11]。

RAP严重影响患者的生活质量，约1/3的RAP患者可进展为慢性胰腺炎[12]。因此，尽快明确RAP病因，对减少AP发作次数，提高生活质量至关重要。在排除RAP常见病因后，若MRCP图像提示不完全性胰腺分裂症，应首先考虑不完全性胰腺分裂症导致RAP的可能性。ERCP术前行MRCP检查可提高不完全性胰腺分裂症的诊断率。ERCP下主胰管反穿导丝副胰管支架置入术是治疗不完全性胰腺分裂症，减少AP发作次数、提高患者生活质量的有效治疗手段，可在不完全性胰腺分裂症的诊治中推广应用。

作者贡献声明：邓登豪、陈娟、徐庆成负责ERCP操作；曹菲、潘长宝负责临床资料收集,整理及论文撰写；陈炜炜、陈娟、向晓星负责拟定写作思路，指导论文撰写及最终定稿。