MDT 联合PBL 教学法在普外科专业型硕士研究生规范化培训中的应用

支小飞，张嘉轩，秦 军

（南通大学附属医院，江苏 南通 226001）

目前国内已广泛开展临床医学专业型硕士研究生阶段教育与住院医师规范化培训的“双轨合一”模式，该模式的要求是在3年的临床医学专业型硕士研究生培养阶段，同时完成住院医师规范化培训的双重目标，其目的是为了让临床专业型硕士研究生在毕业时具有较强的临床思维和分析能力，并能独立处理一定的临床问题。这种模式意味着我国临床硕士研究生以培养学术型人才为主向以培养学术型和应用型人才并重的转变，在普外科专业硕士学位研究生毕业要求中，“双轨合一”模式明显提高了临床技能考核的分量，明确了专业型硕士研究生的培养方向[1-2]。因此，如何紧跟新形势新要求，提高“双轨合一”模式的临床教学水平，是值得我们积极探索的重要临床教学课题。普外科专业型研究生在就读本科阶段已初步学习了一定的普外科专业基础知识，但不管是理论知识水平还是临床实践技能，都还处于初级水平。传统的临床带教方式是通过间断的专题讲座进行归纳，得出相对枯燥的经验总结，不但教学过程抽象，而且难以调动学生的主观积极性。笔者所在的学校及科室借助多学科诊疗模式（Multi Disciplinary Team，MDT）的平台，将以问题为基础的学习（Problem-Based Learning，PBL）教学法与之相结合，对普外科“双轨合一”临床专业型硕士研究生的临床教学进行改革研究，并积累了一定的经验，现在对其进行总结分析，以期为临床专业型硕士研究生的培养方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

南通大学附属医院普外科专业学位型硕士研究生16 人参加教学研究，其中8 人为实验组，采用MDT 模式联合PBL 教学，在研究生阶段第一学年第二学期实行；对照组8 人选择刚进入第二学年的专业型硕士研究生，在第一学年的学习中接受传统教学法，由带教教师按照教学大纲讲解疾病的临床表现、诊断和治疗。两组学生的性别和年龄均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 MDT 联合PBL 教学法的实施

1.2.1 实施流程（1）MDT 教学：由普外科、肿瘤科、病理科、影像科、消化内科带教教师组成MDT 教学组，将普外科6 种常见肿瘤（胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、甲状腺癌）按照MDT诊疗模式进行教学，按照准备阶段、分析讨论阶段、总结阶段制订教学计划。在准备阶段，基于MDT 诊疗原则，要求专业型研究生针对问题提出查阅文献及诊疗计划，通过借助高级别临床证据，达到自主解决问题的目的。在分析讨论阶段，重点针对准备阶段提出的相关问题，引导专业型研究生参考基础理论知识，结合最新的循证医学证据进行分析，最后针对个体病例提出个体化的MDT 治疗方案。在总结阶段，带教教师进行总结，针对研究生讨论中遗漏的知识进行重点补充，给出每位研究生具体意见和建议，完善专业型研究生的临床思维能力。

（2）PBL 教学：每次MDT 结束后，由带教教师选择1 个典型病例用于PBL 教学。在PBL 教学前的准备阶段，要求学生提前查阅“Learningradiology”（http：//www.learningradiology.com）、“Radiologyassistant”（http://www.radiologyassistant.nl/en/）等知名教学资源，指导研究生收集资料。带教教师引导研究生的讨论方向，帮助研究生融合多学科知识，通过实际病例的诊治过程，横向介绍最新进展，鼓励研究生积极参与、相互协作。如以1 例慢性胃炎伴发胃癌的教学为例进行介绍，教师首先要求研究生查阅最新胃癌相关诊疗指南，针对具体问题进行资料收集，包括胃癌发生的高危因素、胃癌的病理分类、胃癌的影像学及内镜诊断技术、早期胃癌的内镜治疗技术、胃癌的手术规范、新的胃癌术前辅助及术后辅助化疗的相关指南、胃癌随访方案等。研究生通过资料收集和带教教师引导掌握以下内容：主要包括胃黏膜上皮化生及不典型增生多步癌变过程、高危人群影像学及内镜筛查方案、我国胃癌诊疗规范和欧美及日韩地区指南的差异等。这些知识注重横向联系和纵向比较，帮助专业型研究生建立完整的知识体系。

1.2.2 教学效果评价 在第二学年初进行教学考核和教学反馈评估，其中教学考核分成两部分：（1）随机抽取5 个常见病例进行病例分析，分值为50 分；（2）随机选择5 个常见病例进行读片分析，分值为50 分。考核重点是专业型研究生的临床分析能力、诊断思路、专业语言组织能力及个体化临床诊疗思维能力。教学反馈评估采用的是问卷调查法，包括激发学习兴趣、提高临床思维能力、提高自学能力、提高理论联系实际能力，每项均分为5 个等级。

1.3 统计方法

所有数据采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，评估分数采用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学反馈

共发放调查问卷16 份，均采用匿名填写方式，调查问卷的回收率为100%，均为有效问卷。调查结果显示，实验组与对照组在激发学习兴趣、提高自学能力、提高理论联系实际能力和提高临床思维能力方面差异均有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 调查反馈结果（±s，分）

表1 调查反馈结果（±s，分）

分组实验组对照组t 值P 值激发学习兴趣4.62±0.25 3.12±0.31 6.183＜0.001提高自学能力4.75±0.27 3.26±0.35 5.863＜0.001提高理论联系实际能力提高临床思维能力4.58±0.33 2.91±0.36 7.383＜0.001 4.72±0.19 3.39±0.36 5.937＜0.001

2.2 教学考核

考核评分结果显示，实验组与对照组相比，研究生的病例分析评分、读片评分和总评分差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。结果表明，MDT 联合PBL 教学法有助于专业型研究生提高临床综合能力。

表2 临床考核结果（±s，分）

表2 临床考核结果（±s，分）

分组实验组对照组t 值P 值病例分析评分41.89±2.01 34.28±3.33 5.987＜0.001读片评分42.5±3.97 37.9±3.37 3.135 0.002总评分89.6±3.68 75.1±4.35 6.673＜0.001

3 讨论

3.1 MDT 联合PBL 教学模式具有情景教学的优势

MDT 联合PBL 教学的优点是以复杂而真实的临床实际情景为基础，将研究生置于真实的临床场景中，教学内容不再是单一的、枯燥的书本知识，而是以真实临床病例为中心的系统化诊疗过程，研究生更有兴趣、更有代入感，教学问题聚集、教学内容凝练，整个教学过程不再是单向的，使研究生获得了更大的信心。除此之外，在PBL 教学过程中融入的人文关怀教学，更是传统教学难以比拟的[3-4]。

3.2 MDT 联合PBL 教学模式有助于建立综合的知识体系

MDT 联合PBL 教学模式的另一个优势就是能够很好地整合多学科技能，比如影像诊断学和临床医学，强调知识的纵向延伸和横向联系，专业型研究生可以更好地融会贯通临床诊断学、影像学、实验室检查及病理检查等多学科知识，开阔研究生的临床视野，让学生了解不同学科在临床诊疗过程中的不同作用。普外科作为手术科室，影像诊断至关重要。我们将影像教学纳入研究生的临床教学中，不但可以帮助研究生通过临床情况加深对影像学的理解，熟悉疾病的发展过程与转归，而且也将影像学教学转向以临床问题为导向，有利于研究生建立以临床需求为中心的综合知识体系。

3.3 MDT 联合PBL 教学模式有助于培养研究生的综合能力

PBL 教学模式是以问题为起点，研究生在带教教师的指导下，通过分析实际病例资料，寻找解决问题的途径，从而实现对书本知识的深入理解，其最终目的在于提高学生的自主学习能力、分析和解决问题能力及横向思维能力[5-6]。在MDT 联合PBL教学模式中，研究生通过查阅资料文献，激发探索精神，学习通过分析对照来解决临床实际问题，不但可以提高研究生理论联系实际的能力，还能培养研究生的独立自主思维能力。在这种教学模式中，还需要研究生互相帮助，协作互助完成学习，有利于培养医学生团队协作的精神。在这种探索性学习过程中，研究生通过阅读并分析文献，锻炼了批判性思维能力，有利于培养研究生的科研能力[7-8]。

综上所述，MDT 联合PBL 教学模式目前仍处于探索阶段，对于临床教学来说是一个崭新的方向。这种教学模式适应新时代普外科专业型研究生培养过程中的教学需求，在实际的教学过程中取得良好的效果，值得今后加以推广。