ETView可视气管导管联合支气管封堵器在特殊胸科手术患者中的应用三例

王兵辉 周海鸥 雷龙

ETView 可视气管导管（ETView TVT）是一种尖端内嵌小型高分辨率摄像头和光源的新型气管导管，使操作者在不需要其他设备辅助的情况下可以通过屏幕实时影像观察插管过程及气道内情况［1-2］，为快速高效的气管插管提供便利，更为实时术中气道监测提供新的选择［3］。已有研究报道ETView 可视气管导管在临床应用中的安全性，并将可视气管导管联合封堵器应用在单肺通气中，且相比传统的双腔支气管插管可以减少插管相关不良反应［4-5］。本文将探讨可视气管导管联合封堵器在瘦小患者双腔管插管失败、困难插管、侧卧位下气道管理的应用分析。

1 临床资料

例1 患者，女性，63岁，身高149cm，体重43kg，因“发现右肺结节3周”入院，诊断为右肺结节，拟全身麻醉下行胸腔镜右肺中叶切除。入手术室后监测ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。麻醉诱导：咪唑安定2mg，舒芬太尼20µg，丙泊酚90mg，顺式阿曲库铵10mg，拟置入32号左双腔支气管导管。插管过程中UE可视喉镜下Cormach-Lehane（C-L）Ⅰ级，左双腔管在过声门后难以推进，旋转也未能推进。请上级医师，查阅患者术前CT图像，测量气管直径狭窄处约10.25mm。再次尝试插入32号导管。第2次插管喉镜下暴露C-LⅠ级，过声门后双腔管仍难以推进，深度15cm。更改计划行7.0号ETView TVT引导下行右侧支气管封堵。将ETView TVT转换器连接显示屏，管芯将导管塑型。喉镜下C-L分级Ⅰ级，插管顺利，调整导管尖端摄像视野可见左右主支气管。封堵器经气管导管顺利置入右侧主支气管，封堵器套囊充入5ml空气后位置满意，听诊右肺隔离良好。翻身侧卧位手术开始，术中行胸腔镜下右肺中叶切除+淋巴结清扫术，历时110min，术中屏幕实时可见封堵器位置，手术视野暴露满意。

例2 患者，男性，65岁，身高173cm，体重71kg，因“外伤致左胸部疼痛4周”入院，诊断为左侧包裹性胸腔积液，左肺肺不张。拟行左侧胸腔探查术。入手术室后监测ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。诱导：咪唑安定2mg，舒芬太尼30µg，丙泊酚140mg，顺式阿曲库铵15mg。术中拟置入7.5号气管导管联合封堵器行左肺堵塞，可视喉镜窥喉见完整会厌但调整喉镜片使位于会厌谷正中舌厌皱襞，试图提起会厌失败。考虑为喉镜暴露C-LⅢ级的困难插管，更换气管导管为7.5号ETView TVT，管芯将气管导管塑型，将导管放在会厌下方，显示屏上见理想的声门结构，C-LⅠ级，在实时图像的引导下插入导管顺利。调整导管尖端摄像视野实时监测左右主支气管。置入封堵器行左肺封堵，手术开始。术中行左侧包裹性积液清除+纤维板剥脱术，历时90min，术中手术视野暴露满意。

例3 患者，女性，60岁，身高162cm，体重55kg，因“体检发现肺部结节3个月余”入院，诊断为左肺上叶结节。拟行左肺上叶楔形切除术。入手术室后监测ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。本次行左上肺楔形切除，操作相对简单，为减轻麻醉对病人生理功能影响术中拟行喉罩保留自主呼吸的“无管麻醉”。患者清醒下改右侧卧手术体位，诱导开始：10min静脉泵入右美托咪定1µg/kg，静脉推注咪唑安定2mg，舒芬太尼10µg，0.5%罗哌卡因各5ml于4、5肋间及上下各一肋间行神经阻滞。术中根据BIS持续静脉泵入丙泊酚维持麻醉。左上肺楔形切除顺利，快速病理报告腺癌，改行左侧肺癌根治术。此时保留自主呼吸的麻醉不能为单孔胸腔镜肺癌根治术提供良好的视野遂改变麻醉方案：ETView TVT联合封堵器行左肺隔离。术中侧卧位下UE可视喉镜声门暴露C-LⅡ级。在喉镜暴露下ETView TVT置入会厌下方，显示屏上见声门暴露C-LⅠ级，一次性插管成功。调整导管尖端摄像视野监测左右主支气管。置入封堵器行左肺封堵，手术开始。术中行胸腔镜下肺癌根治术，历时120min，术中实时见封堵器位置良好，手术视野暴露满意。

2 讨论

3例ETView TVT联合封堵器在特殊胸科气道管理应用中，例1为瘦小女性，气管内径细，双腔管外径较粗插管失败，ETView TVT解决了封堵器定位的问题；例2为未预料的喉镜暴露下C-LⅢ级的困难插管，ETView导管解决困难插管问题；例3因手术方式变更需要术中侧卧位下气管插管，ETView导管提供C-LⅠ级的暴露视野，联合封堵器单肺通气效果满意。

随着胸外科单孔胸腔镜的发展，胸科麻醉也倾向插管和定位方便，损伤小，安全分隔双肺，对患者生理功能干扰小等优点的气管导管联合封堵器［6］。但封堵器在胸科中的应用依赖纤维支气管镜引导和定位，体位改变、术中氧合不佳或者肺萎陷不良时则需要调整封堵器。虽然有研究报道盲探下支气管封堵器在胸科麻醉中依然能获满意效果［7］，但这也对操作者提出更高的要求。例1中，当天科室纤支镜因处于故障状态，32号左双腔导管10.7mm的外径在该病例中较粗。7.0号ETViewTVT在不依赖纤支镜的情况下为单肺通气提供新的选择。Liu等［5］研究指出ETView TVT联合封堵器只有不足8%的患者因导管尖端成像系统受分泌物污染需要纤支镜辅助定位。因此一次性ETView TVT在特殊情况下可以作为优选方案，尤其是不具备纤支镜或纤支镜重复消毒及时性有困难的环境。

C-L喉镜分级是临床较常用的评估气管插管难度的标准［8］。ETView TVT作为气道工具在插管过程中可以改善C-L分级［4］。于晖等研究认为56例患者Macintosh直接喉镜下暴露C-LⅠ级1例、Ⅱ级16例、Ⅲ级25例、Ⅳ14例，而ETView TVT 暴露均为Ⅰ级［4］。Sierzantowicz等研究发现ETView TVT插管与直接喉镜插管一次性成功率分别为100%和82.8%，而插管时间分别为25.5s和34.0s［9］。也有研究者发现ETView TVT在困难气道中有一定的优势，可以提高困难插管一次成功率［4］。Hui等曾报道ETView TVT用于困难插管合并困难面罩通气术前评估为MallampatiⅢ级的重度阻塞性呼吸暂停综合征患者，在ETView TVT暴露下C-L分级从Ⅲ级变成Ⅰ级［10］。因此，ETView TVT为未预料的困难插管提供更好的选择和安全保证，可以减低围术期气道风险。

目前快速康复外科（ERAS）理念越来越深入人心，同时要求麻醉医师不断优化麻醉方法，在肺大泡切除术、肺楔形切除术等相对简单手术中联合神经阻滞的非插管全身麻醉逐渐展开。非插管胸科麻醉不需要气管插管，明显减少镇痛、镇静药物的使用剂量，有助于患者早期恢复［11］。但侧卧位胸科手术非插管麻醉中若出现持续性低氧、高碳酸血症、呼吸幅度大影响手术操作、血流动力学不稳、不可控的出血等特殊情况，需立即中转为气管插管全身麻醉，此时要求麻醉医师能够在侧卧位的姿势下快速完成气管插管实现单肺通气，因此对麻醉医师的经验要求也更高。而ETView TVT为侧卧位的气管插管提供C-LⅠ级的暴露视野，联合封堵器为侧卧位下更改单肺通气麻醉方案提供良好的备选方案。