一例颈内动脉眼动脉段动脉瘤行复合手术患者血压的管理

蒋成芳 徐博 袁萍

（南京鼓楼医院，江苏 南京 210008）

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因。 未经治疗的动脉瘤可再次出血，患者具有极高病死率，严重危及人类的生命健康[1]。 目前主流的治疗策略为显微外科夹闭术和介入栓塞术，各有利弊。 近年来，复合手术策略逐渐引入到动脉瘤的治疗中。 它利用血管内途径输送球囊阻断血流， 辅助开颅夹闭动脉瘤，克服开颅夹闭近端控制困难的缺点。 对于复杂动脉瘤或高级别自发性蛛网膜下腔出血， 可以做到早期诊断、为抢救赢得时间、减少对脑组织的牵拉损伤，为脑血管病的手术治疗提供了新方向。 但复合手术历时时间长，手术要求高，患者血压变异性大，如控制不佳术后易发生脑水肿、脑出血、脑梗死等并发症，严重影响患者预后。 2019 年3 月，我院神经外科收治1 例颈内动脉眼动脉段大型动脉瘤患者。颈内动脉眼动脉段大型动脉瘤是位于眼动脉起点与后交通动脉起点之间、 直径为10～25 mm 的颅内动脉瘤。与视神经、前床突、海绵窦等重要结构毗邻，手术操作空间狭小，夹闭难度大，病死率致残率较高。 予患者选择复合手术方式。 经过手术治疗和精心护理，血压控制理想，术后未出现并发症，取得满意效果，现报道如下。

1 病例简介

患者女，49 岁。 因“头晕头胀、视物模糊，右耳闻及异响2 年余，检查发现颅内动脉瘤1 周”于2019 年3 月12 日入院。 既往有高血压病史，服药不规律，血压未正规监测。入院时体温36.5 °C，脉搏74 次/分，呼吸20 次/分，血压160/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 神志清，精神可，言语清晰，无口角歪斜，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏。 颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 头颅MRI 示：右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。于入院第3 日行脑血管造影术，结果示：右侧颈内动脉眼动脉段内下指向大动脉瘤，瘤体大小1.36 cm×1.32 cm。

患者入院第5 日在全麻下行经导管球囊辅助下颅内动脉瘤夹闭术。 手术时长5 小时45 分钟，术中出血200 mL。 术毕返ICU 严密监护。 术后第1 日拔除头部引流管，同时行腰大池置管引流术。 术后4 日转入普通病房继续治疗。 术后7 日拔除腰大池引流管。 术后12 日患者步行出院。

2 血压的管理

术前血压管理的目标为： 通过血压监测达到既要保证脑血流的正常灌注， 又要防止血压过高或一过性急剧上升导致的动脉瘤破裂。 术后血压管理的目标为：保持脑组织灌注，防止缺血性损伤，预防脑血管痉挛。

2.1 严密监测血压 美国心脏病学会及卒中学会2015 年未破裂动脉瘤指南指出， 颅内动脉瘤患者应监测并控制血压[2]。 根据《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识2015》推荐，高血压动脉瘤患者术前应控制收缩压140～160 mmHg[3]，平均动脉压至少维持在90 mmHg 以上。 术前对患者血压进行评估并记录， 测量时取仰卧位， 安静环境中充分休息后测量、记录并通知医生。 正常情况下，双上肢的血压存在一定差异，一般右侧比左侧高10～20 mmHg。 分别测量双上肢的血压，以血压高的一侧作为监测肢体，做好交接班。该患者术前收缩压波动在140～150 mmHg，没有出现动脉瘤破裂出血。

2.2 合理使用降压药物 为防止动脉瘤破裂出血，术前遵医嘱给硝苯地平缓释片口服控制血压， 警惕血压过高。 根据《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识2015》推荐，高血压动脉瘤患者术后收缩压目标值为150～160 mmHg，避免低血压。 术后4 h，患者血压171/98 mmHg， 并且情绪不稳定。 立即报告医生， 遵医嘱给予乌拉地尔200 mg/h 静脉泵入，2 h 后血压165/88 mmHg，调节泵速至100 mg/h，患者血压维持在150～165/75～85 mmHg。术后4 日停用静脉用药，改用口服硝苯地平缓释片1 片每日2 次控制血压。落实上述措施后，患者血压控制于155～165/75～90 mmHg。

2.3 疼痛管理 疼痛可使血中儿茶酚胺升高，导致血压升高，因此，控制疼痛是控制血压的重要措施之一[4]。手术致组织创伤、机体受到伤害性刺激，组织细胞释放大量炎性致痛物质，如缓激肽、组织胺等，这些物质既能激活感受器产生痛觉，又能造成中枢敏感化，使其对疼痛刺激的反应强度增加。 因此术后患者常常会有疼痛。 根据我院疼痛护理学组制定的疼痛评估及护理流程， 术后根据疼痛VAS 评估量表评估患者疼痛状态，重视患者主诉。 患者术后1 日诉头痛，疼痛评分6 分， 头颅CT 检查未见脑出血等异常，予氟比洛芬酯100 mg 静滴止痛，疼痛评分2 分。术后7日疼痛评分5 分， 头颅CT 检查未见脑水肿等异常，予塞来昔布口服对症治疗，疼痛评分1 分，同时保持病房安静，使患者得到充分的休息。

2.4 癫痫管理 术后癫痫的发生可使血压升高，增加术后出血的风险。 术后严格按照《颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识》，从麻醉药物停用时开始规范应用抗癫痫药物。使用德巴金以48 mg/h 速度使用微量泵静脉泵入，48 h 后予德巴金400 mg 每日1 次口服。通过“317 护健康教育平台”推送癫痫预防相关知识，患者及家属通过手机微信浏览学习。 同时，科室制定针对患者的漫画版癫痫急救教育壁报， 浅显易懂。 患者术后未出现癫痫症状，家属可以掌握癫痫发作时处理方法。

2.5 预防便秘 围手术期便秘有诱发血压增高、颅内压增高、颅内出血的风险。 患者术前评估无排便形态异常，但术后留置腰大池引流管，限制于床上活动，是便秘发生的高危人群。 使用《预防便秘健康教育路径表》[5]指导患者饮食及床上活动，同时借助“317 护健康教育平台”，向患者及家属推送预防便秘相关知识。 患者术后第3 日开始顺利床上排便。

3 小结

颈内动脉眼动脉段动脉瘤具有动脉瘤大、蒂宽的特点。 患者出现占位效应，通过栓塞不利于头晕症状缓解，且价格昂贵；开颅夹闭手术治疗，临时阻断困难。复合手术将DSA 检查、血管内治疗及显微手术相结合，通过一站式诊疗、实时评价、优势互补等方式提高疗效，同时减少治疗性创伤。对行复合手术的患者，在护理过程中严密监测血压、合理使用药物、规范疼痛管理、有效预防癫痫及便秘等一系列措施，可使患者围手术期血压控制良好，避免并发症的发生。