国内互联网+护理服务发展现状

张笑迪 唐明霞

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301600； 2.天津市第四中心医院）

据中华人民共和国民政部2016 年社会服务发展统计公报统计, 全国60 岁及以上老年人口超过2.3 亿人, 占总人口的16.7%。 我国城乡老年人平均失能率为7.0%, 60 岁及以上失能人口约为1 563 万,其中生活完全不能自理老人约为330 万[1]。 随着失能、高龄、空巢老人的快速增长，对上门护理服务的需求也随之激增，互联网+ 护理服务应运而生，即医疗机构利用执业机构在本单位的注册护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请，线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供护理服务。 互联网+护理服务在发达国家以上门护理服务为主， 开展时间较早。 美国目前已有超过17万多上门护理服务机构， 大约有760 万人在家接受医疗服务，从业人员占医疗卫生服务总人数的5.8%[2]。英国从上世纪50 年代开始实施， 根据老人健康状况和需求，全科医生和护士上门为老人提供整合型服务[3]。 日本为应对人口老龄化自2000 年开始实施长期护理保险制度[4]。 澳大利亚于1992 年发展社区居家护理服务[5]。 目前，发展中国家也正在积极开展互联网+护理服务， 马来西亚老人或其家属通过APP 预约医护人员为其进行上门护理服务[2]。 我国于2019年2 月开展互联网+ 护理服务试点工作， 互联网+护理服务为这些特殊群体带来了便利， 也为家庭节省了往返医院的费用和时间。但是，互联网+护理服务在实践中也存在着诸多问题。 现就互联网+护理服务的背景和现状综述， 探讨互联网+ 护理服务面临的问题并提出建议， 为我国互联网+ 护理服务的研究和临床实践提供一定的参考依据。

1 互联网+护理服务的背景

1.1 互联网+ 护理服务的政策背景 2015 年3 月，“互联网+”行动计划在政府工作报告中被提出。 同年7 月, 国务院印发了关于积极推进 “互联网+”行动的指导意见, 将“互联网+”行动计划提升为国家战略[6]。 “互联网+”行动计划的提出, 推动着医疗卫生行业的变革。 由于我国人口老龄化逐年升高，慢性病的发病率也呈上升趋势， 老年人出院后的护理无法得到保障，政府高度重视老年人的居家护理服务。2019 年2 月12 日， 国家卫生健康委员会发布开展《“互联网+ 护理服务”试点工作方案》（以下简称《方案》）， 为出院患者或行动不便的特殊人群提供护理服务。 该《方案》明确了“互联网+ 护理服务”的提供主体、服务对象、服务项目、服务管理、风险防控, 并确定北京、天津、上海、江苏、浙江、广东六省份作为试点[7]。

1.2 互联网+ 护理服务的内涵 互联网+ 护理服务的本质是网约护士, 即患者或其家属可通过手机平台下订单, 预约给家人提供护理服务。 在对平台订单进行检查后, 与该平台签订合同的护士至患者家中提供护理服务。 “互联网＋护理服务”提供的主体是试点地区卫生行政部门根据实际情况取得 “医疗机构执业许可证”的实体医疗机构，提供家庭病床、巡诊等服务方式。 这些机构依托互联网信息技术平台向其注册护士派送护理服务。 对于那些没有取得医疗机构执业许可证的第三方互联网信息技术平台，护士以个人身份注册提供互联网+ 上门护理服务的行为，是不符合《方案》要求的。 文献报道称[8]，擅自在第三方平台上注册接单的护士， 应当认为其擅自增加或者变更了执业地点，违反《护士条例》第9 条规定。

1.3 互联网+ 护理服务的开展 由于政策法规的限制，我国互联网+ 护理服务起步缓慢。 2015 年9 月12 日， 广东省家庭医生协会建立了我国第一个互联网+护理服务APP 平台—U 护， 该平台聚集全省各地的医生、护士。 他们可以利用自己的空闲的时间为有需要的家庭和居民提供上门护理服务， 包括居家养老、母婴照顾、健康管理、康复护理、陪诊服务、临终关怀等[9]。 2015 年12 月，医护到家APP 正式启动,注册护士量达4 300 人,目前在全国28 个省(市),近130多个城市开展业务[10]。随后各地纷纷推出上门护理服务APP,主要集中在一线城市。 据调查，目前已有18个手机APP 提供上门护理服务平台， 但各平台在护理服务项目、服务流程、服务价格、护士准入条件、保险以及特色服务等方面存在一些差异， 如在省会或直辖市的护士开展“上门”服务的次数多于其他城市[11]。 兴起的这些APP 起初是由平台引导，但自第一个上门护理服务的APP 建立以来存在规范、安全、价格等诸多问题。 为促进互联网+ 护理服务健康规范发展，2019 年2 月国家卫生健康委员会发布开展 《方案》规范主体、服务对象、服务项目、服务管理、风险防控。虽然互联网+服务已开展试点工作，但目前我国尚处于探索阶段，仍然面临着许多问题。

2 护理人员与居民对互联网+护理服务的态度

2.1 护理人员对互联网+ 护理服务的态度 盛芝仁等[12]对宁波市2 039 名护士的服务意愿进行调查，结果显示，67.1%的护士愿意进行上门护理服务， 最愿意提供皮下注射和肌内注射。 据纪京昀等[13]的调查显示：由于收入增加、护理技术得到改善以及资源利用率提高，护士愿意提供上门护理服务。 同时愿意提供上门护理服务的护士则希望提供专门的交通工具，这样可以节约路程上的时间损耗， 提高时间的利用率[14]。 但也有研究人员发现[15]，部分不同意上门护理服务的护士是因为工作负荷过重, 缺乏时间。

2.2 居民对互联网+ 护理服务的态度 孙伟娟等[16]对386 例慢性病高龄老人进行入户调查， 结果显示，慢性病高龄老人对上门护理服务需求强烈。 另一项研究显示[17]，对上门护理服务需求最高的是血压监测和静脉输液。 而老年脑卒中患者的家属期望能被提供管道护理[18]。 方茗依等[19]认为年轻人的态度可反映互联网+ 护理的发展前景，所以，对以大学生为主的年轻人进行调研， 结果显示，57.99%表示赞同护理人员上门服务，认为比较高效方便。 总之，大部分居民对上门护理服务持支持态度。 其改善了康复效果、患者生活质量以及提升了护理影响力[20]。 但在韩帆等[14]的调查中，16.7%的患者由于服务费用医保不报销、服务可信度不高而不愿意接受上门护理服务。

3 互联网+护理服务面临的问题

3.1 供需之间不平衡问题 袁磊等[21]学者采用模型预测2020 年我国护士人数约为421.43 万人，目标值约为433.57 万人，可见护理人员存在明显不足，而我国老人基数大、 增长快， 护理服务供需之间存在不平衡。谢红[22]指出符合《方案》要求的医疗机构大多数为社区或二级医疗机构， 其护理人员在专科护理经验上不能满足患者的需求。 而三甲综合医院具有5 年以上丰富经验的护理人员已成为科室骨干人员，院内工作繁忙并且精力有限， 由于上门护理服务需占用大量时间，医疗机构会首选先满足院内护理服务，再考虑上门护理服务。 如此互联网+ 护理服务人员更加紧缺，供需更加不平衡。

3.2 服务费用问题 互联网+ 护理服务的收费包括基本上门费+ 服务费。 费用要比医院门诊高出医院价格的5～8 倍[2]。 而互联网+ 护理服务针对的是高龄、失能等行动不便的人群，这些人除了长期饱受疾病带来的痛苦外，还有沉重的经济负担。 有研究显示[23]，家庭经济收入状况限制了上门护理服务需求。 经济条件好的家庭会选择护士上门护理服务， 而经济条件一般的家庭很少选择上门护理服务。 目前，上门护理服务的收费没有统一标准， 绝大多数人认为应根据服务项目、服务时间和服务距离来收费, 而且希望尽量50 元/次或100 元/次[19]。如何既保证护士的劳动价值， 又使被服务者减轻费用负担是互联网+ 护理服务顺利推进所面临的问题。

3.3 安全问题

3.3.1 患者安全问题 患者安全包括医疗安全、 人身安全和信息安全。 互联网+ 护理服务的护士只提供医疗技术，不提供药品和医疗耗材，这在一定程度上存在医疗安全隐患。 当护士使用患者提供的药品出现严重药物不良反应或不良事件时， 由于家庭环境缺乏医生的指导和急救器材， 无法提供专业的医疗救护，此时，对患者的人身安全造成一定威胁。 据文献报道， 美国接受上门服务的患者有医疗不良事件经历者占13%[24]。 软件平台给人带来方便的同时也存在信息安全问题， 患者上传到平台的医疗信息如果被不法分子盗取， 信息泄露可能对患者造成不良影响甚至造成生命安全威胁。

3.3.2 护士人身安全问题 上门护理服务不同于医疗机构中的护理，护士的工作地点、时间、服务对象不固定，并且护士大多数为女性，当面对危险时其应对能力较弱。 而且，目前医患关系也较为突出，一旦发生纠纷，护士的人身安全难以得到保障。

3.4 医疗垃圾处理问题 医疗机构有规范的医疗垃圾处理流程及应急预案。 而互联网+ 护理服务护士工作地点不固定，为患者进行注射等操作产生的医疗垃圾如果得不到规范处理或者混入到生活垃圾中会造成感染暴发或其他不良事件。据统计，每年全世界由于医疗垃圾造成污染而死亡的人数多达520 万[25]。规范管理互联网+护理服务医疗垃圾是面临的一个问题。

4 前景展望

4.1 相关部门出台细化政策 为解决供需不平衡和服务费用问题， 应尽快出台相关政策， 包括人才培养、区域注册、长期护理保险制度、建立护理大数据平台。互联网+护理服务是行业发展的趋势，推进高校扩大护理专业人才培养，培养具有个性化定制、智慧护理建设与管理以及跨学科的复合型人才[26]，缓解人才紧缺。 全面实施区域注册，盘活护士资源，满足上门护理服务的供需缺口。 此外，引导护理专家、专科护士向社区等基层医疗机构流动， 充分发挥其培训指导的作用，以提升基层护理人员的能力。 为缓解老人及其家庭经济压力，减轻照护者负担，出台长期护理保险制度。杨文生等[27]通过问卷调查山东省各市长期护理保险试点实施情况，结果显示，接受过长期护理保险服务的用户，基本满意的比例超过80%。 上门护理服务不仅要考虑人工和耗材成本， 还要考虑时间和交通成本。 利用大数据平台统计分析护理收费数据，从而达到控费的目的[28]。

4.2 制定互联网+ 护理服务规章制度 制定相关规章制度，明确医疗机构、第三方平台、护士、患者的责任权利和义务，规避任何潜在风险，保障护患双方权益。 医疗机构确定安全有效的护理服务项目以及保障护士执业资质。 第三方平台完善软件功能，严格审核，保障信息安全；采取双向评价方式，对于评价差的护患进行回访了解事实， 一旦出现不合法的行为拉入黑名单禁止使用。 患者到试点医疗机构进行首诊及签订互联网+ 护理服务协议书； 使用的药品及医疗耗材到正规医院或药房购买。 护士进行岗前培训和考核， 考核通过后上岗； 提高操作前后评估意识，确认患者的病情及潜在风险，提前告知，避免不必要的医疗纠纷；避免使用过敏反应的药物。 为确保护士人身安全，可采取双人前往服务[29]。 同时应开启手机定位功能，平台全程监控其行踪，携带具有一键报警功能的仪器以及摄像设备记录工作过程， 使整个护理过程可追溯。 护患双方均购买保险。

4.3 制定互联网+ 护理服务行业规范 制定标准的护理服务流程、服务规范、服务质量评价体系以及突发情况的应急预案。 制定医疗垃圾处理规范。 张媛媛等[25]认为首先应从根本入手，制定医疗垃圾管理制度，合理配置处理设施， 加强上门护理服务护士对医疗废物分类和处理方法的学习，保证医疗废物的妥善处置。

总之， 互联网+ 护理服务不仅解决了高龄、失能、半失能老人的护理需求，为人们提供便利，还解决了医疗资源紧缺，分流医院的工作量，释放了医疗资源。 但是由于上门护理服务的特殊性和医护矛盾的突出性， 有关部门应制定上门护理服务的细化政策、规章制度以及行业规范，从法律上保护医护人员和患者的利益，使互联网+护理服务健康推行。