中枢靶控镇痛输注系统植入术治疗晚期癌症患者的护理

韩健 楚春平

（天津市第一中心医院，天津 300192）

晚期癌症患者的疼痛是一种剧烈、顽固、持续性的疼痛，严重影响患者的日常生活、自理能力、交往能力及终末期生活质量， 因此缓解晚期癌症患者的疼痛症状是医务人员首要解决的问题。 中枢靶控镇痛输注系统植入术[1]是将一输注导管植入蛛网膜下腔，通过皮下埋置的输注装置（port）和自控镇痛泵，直接向蛛网膜下腔输注阿片类药物， 经脑脊液循环直接作用于脊髓、脑，从而达到镇痛的目的，术后医生可以根据疼痛评分，随时调整输注剂量及速度，实现疼痛控制的动态化， 最大限度地提高患者生存质量。 中枢靶控镇痛输注系统植入术旨在建立高效应用阿片类药物镇痛的新途径， 是目前治疗癌痛有效方法之一。 我科自2017 年7 月开展中枢靶控镇痛输注系统植入术治疗晚期癌痛患者， 明显减轻了癌症患者的疼痛症状，终末期生活质量得到明显的改善，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

2017 年7 月至2019 年3 月共11 例患者接受中枢靶控镇痛输注系统植入术治疗，男4 例，女7 例；年龄53～84 岁；其中肺癌6 例，肾癌2 例，胸壁恶性肿瘤1 例，肺间质瘤1 例，胰腺癌1 例。 所有患者均为重度疼痛的癌症晚期患者，VAS 评分8～10 分；经WHO 三阶梯止痛原则治疗，不能耐受药物副作用或疗效欠佳，患者心肺功能可耐受手术，凝血机制无明显异常，均施行了中枢靶控镇痛输注系统植入术。 本组患者经过治疗1 周内VAS 评分为3～4 分；治疗后1 周VAS 评分为1～3 分；平均带管生存2～3 个月，最长可达6 个月；明显降低了癌症晚期患者的疼痛，带管期间均未发生感染。

2 治疗方法

患者至手术室，取侧卧位，下肢屈曲，选择腰2～腰3 或腰3～腰4 间隙穿刺， 避开破溃及造口部位，记号笔体表标记。 局麻后，取相应腰段间隙旁正中进针，顺利进入硬膜外腔后继续进针，进入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液，输注导管尖端位于疼痛部位相应的脊髓节段， 于C 臂下确认导管位置正确，将port 固定并埋于腹部或季肋部皮下，导管经皮下隧道与port 相连， 通过无损伤针连接port 及自控镇痛泵（药物配方：盐酸吗啡注射液+0.9%氯化钠注射液，药物总量为100 mL），设定总输注剂量、输注速度、自控给药剂量、时间间隔、最大给药剂量，术后即刻开始自控镇痛治疗。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 评估 收集患者疼痛的资料，包括疼痛部位、性质、诱发因素、持续时间和频率，伴随症状，心理状况，对家庭造成的影响；使用镇痛药物名称、剂量、间隔时间、方式、镇痛效果及有无不良反应；教会患者及家属能正确使用VAS （视觉模拟评分法）对疼痛进行评估。

3.1.2 健康指导 多数患者对该技术不了解， 表现出紧张、焦虑、恐惧心理，医护人员为患者讲解有关该技术的镇痛方法、原理，治疗的优点，可能出现的异常情况， 日常生活中需注意的问题， 提高患者的认识。 此外，及时解答患者的问题，鼓励患者及其家属与已植入的患者沟通，以帮助消除患者的不良心理，以积极的心态面对手术。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 遵医嘱给予氧气吸入、心电监护；嘱患者去枕平卧8 h，卧床24 h；术后2 h 由试饮水开始逐渐过渡到正常饮食。

3.2.2 病情观察 术后患者使用镇痛泵输注阿片类药物，有可能出现呼吸抑制及低血压等不良反应，术后1 天内密切观察血压及呼吸的变化，维持静脉通路通畅，以备病情变化及时给药。 床旁备口咽通气管、气管插管盘、盐酸纳洛酮，当患者出现呼吸不规则、瞳孔缩小、低血压等症状时，及时配合医生进行处理。本组1 例患者术后出现呼吸变慢变深，频率＜8 次/分钟，立即停止镇痛泵的使用，安抚患者情绪，保证患者的呼吸道通畅，给予氧气吸入，心电监护，纳络酮0.4 mg 静脉注射，10 min 后患者症状得到改善。 根据疼痛评分重新调整滴注速度给予镇痛泵治疗。

3.2.3 疼痛的护理 术后即刻开始镇痛治疗， 根据患者术前1 天阿片类药物使用的总剂量， 结合患者的年龄、体重等基本情况，确定镇痛泵首次使用剂量，追加量，锁时，极限量。 动态评估患者疼痛情况，找出爆发痛的时间规律，适时调整镇痛泵的剂量。 为避免撤药反应，术后循序渐进的减少阿片类药物剂量，第1 天减少约50%，以后每天减少10%[2]。 加强巡视，观察镇痛泵运行是否正常，接头处是否衔接紧密，水止是否处于开放状态。 使用透明敷贴固定体外延长管，协助患者翻身时不可牵拉导管， 离床活动时将镇痛泵放于上衣口袋或系于腰间，避免打折、扭曲。 每天疼痛评估2 次，遇疼痛变化随时评估，遵医嘱调整镇痛泵泵入速度并观察治疗效果。 吗啡初始泵入剂量为术前吗啡日当量的1/300，本组患者设置泵入速度为0.1～0.2 mL/h，疼痛评分≥4 分，遵医嘱调整镇痛泵泵入速度。

3.2.4 伤口护理 是术后护理的重点之一， 换药时严格无菌操作原则，执行操作规范流程[3]，无损伤针每周更换1 次。 使用port 专用护理包，消毒范围大于贴膜，操作过程中严密观察局部皮肤有无红、肿、破溃、疼痛等情况；询问患者有无不适。 在无菌记录胶带上记录换药日期、操作者姓名，并粘贴在透明敷料边缘处，连接配置好的镇痛泵。 伤口7～10 天拆线；背部伤口15～20 天拆线； 本组1 例患者为恶性肿瘤伴营养不良患者伤口延迟愈合， 延长拆线时间为30 天，伤口愈合良好。

3.2.5 并发症的护理 导管植入蛛网膜下腔， 镇痛药物主要成分是盐酸吗啡注射液+局麻药，可能会出现头痛、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、尿潴留、感染等[3]不良反应，其中以便秘、恶心呕吐最为常见。

3.2.5.1 头痛 与脑脊液丢失，颅内压降低有关。 本组2 例患者出现头痛症状，遵医嘱给予0.9%氯化钠1 000 mL 静脉滴注，滴注速度为60～80 滴/分，嘱患者去枕平卧，保持病室安静，空气流通，保证患者休息，本组患者头痛症状1 周后消失。

3.2.5.2 恶心、呕吐 本组5 例患者出现恶心、呕吐症状，嘱患者深呼吸，呕吐时采取坐位或站位，卧床者头偏向一侧，防止呛吸。遵医嘱使用胃复安、欧贝等止吐药物，静脉补液治疗，通过上述治疗患者症状减轻。

3.2.5.3 便秘 本组6 例患者出现便秘。 鼓励患者酌情增加饮水量，进食玉米、燕麦、芹菜、芥菜、苹果等含纤维多的食物；鼓励主动活动，自行腹部按摩；遵医嘱口服麻仁软胶囊或乳果糖、开塞露或洁达灌肠的方法促进排便。 通过上述处理患者便秘情况改善。

3.2.5.4 排尿困难、尿潴留 与使用阿片类药物、平卧位排尿不便、男性患者前列腺肥大有关。 本组2 例患者均有前列腺肥大病史，术后出现排尿困难症状。 其中1 例通过膀胱区按摩、热敷等诱导后可自行排尿。另1 例诱导排尿无效，给予留置导尿管3 天，拔管后可自行排尿。

3.2.5.5 感染 肿瘤患者免疫低下， 无菌操作不严格极易导致感染。 日常护理工作中严格无菌操作，注意观察伤口有无红、肿、热、痛的情况，敷料有无渗出；监测体温变化；遵医嘱给予抗炎治疗。 本组患者无感染发生。

3.2.6 自控镇痛泵的护理 镇痛泵是微电脑电子泵，需要患者随身携带，指导患者避免用力牵拉，以免无损伤针脱出，避免碰撞，防止沾水，以免影响机器正常使用。 同时教会患者及家属镇痛泵的使用方法，尤其是出现爆发痛时，根据疼痛评分如何自行追加给药的方法，避免患者操作不正确导致阿片类药物过量出现不良反应。 本组患者均未发生脱管等异常情况。

3.2.7 出院宣教 本组11 例患者疼痛控制满意后带泵出院，告知患者出现异常情况应及时就医，如：疼痛部位及性质发生变化； 调整用药剂量及追加给药仍不能控制疼痛；呕吐频繁，进食困难；神志恍惚，嗜睡或谵妄；药液即将输注完毕（剩余药液5 mL）时提前报警，请及时就诊。 学会处理常见异常情况，如，堵塞报警时应检查导管有无打折受压，冲洗管路；电池即将耗尽前提示报警要及时更换电池， 因自控镇痛泵系统有记忆功能， 更换电池后只需按运行键即可再次运行，无需再次调试[4]；核磁共振、放射治疗、高温环境（温度大于40 ℃）时，会影响自控镇痛泵正常使用，如必须进行需与主管医生沟通。

3.2.8 随访 出院后给予微信及电话随访。 责任护士每周固定时间随访，随访4 周，以了解输液港穿刺处局部皮肤情况，疼痛评分，了解患者疼痛缓解程度及止痛药物使用情况，机器故障排除等问题，及时做好异常情况的指导。 如故障无法排除及时来院就诊。

4 小结

中枢靶控镇痛输注系统植入术治疗，遵循WHO三阶梯镇痛原则， 与以往口服或外用阿片类镇痛药物相比，具有用药量小，加量空间大，副作用小，镇痛效果好等优势。 本组11 名患者通过术前教会疼痛评估方法及相关知识的指导，准确进行疼痛评分；术后根据疼痛评分，调整合适的镇痛泵泵入速度，疼痛明显改善，疼痛评分均＜4 分，术后做好病情的观察、自控镇痛泵的护理、并发症的处理及出院指导、定期随访。 该组患者出院时疼痛控制满意，治疗后1 周患者疼痛评分1～3 分，疼痛控制满意，口服阿片类药物明显减少，使癌痛晚期患者的生活质量得到改善。