米非司酮联合依沙吖啶用于瘢痕子宫中期妊娠引产的观察及护理

翟翔隽 高珊珊 高海莹

（天津市中心妇产科医院，天津 300100）

瘢痕子宫孕中期引产存在子宫瘢痕破裂、 大出血的风险，严重时甚至危及孕妇生命安全。 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率在34.1%～90.1%。 中期引产24 h 成功率98.5%[1]。引产成功与否与宫颈成熟度密切相关。 临床采用米非司酮联合米索前列醇或依沙吖啶进行引产。 米非司酮是孕酮阻滞剂，作用于子宫蜕膜的孕激素受体，可导致蜕膜细胞水肿、变性和坏死，并干扰前列腺素的分解，使内源性前列腺素升高，子宫肌张力增强，宫颈扩张。 米索前列醇作用于子宫肌层前列腺素受体，可促进子宫节律性收缩，抑制胶原合成并加速宫颈胶原裂解， 促进宫颈软化扩张[2]。 依沙丫啶能引起子宫节律性收缩，药物被胎儿吸收后可损害胎儿心、肝、肾致胎儿中毒死亡，并能导致胎盘变性坏死，从而达到引产的目的。 产程中对子宫破裂的监测以及产后出血量监测， 是临床护理观察的重点。 我科收治10 例瘢痕子宫因胎儿发育异常行中期妊娠引产的患者， 采用米非司酮联合依沙吖啶实施引产。 通过加强产程监护，给予个体化的心理护理，行分娩镇痛等护理措施，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组10 例患者年龄27～47 岁。 孕周23～27 周，B 超提示子宫下截厚度均≥3 mm，无瘢痕处断裂及破裂。 10 例患者均有一次足月妊娠剖宫产史。本次妊娠距上次剖宫产手术2 年以上。本次妊娠引产指征为胎儿畸形或胎儿染色体异常等。 10 例患者本次分娩产程3～7 h，产后出血量120～240 mL，无子宫破裂及大出血等并发症发生。

1.2 引产方法 患者入院后完善各项检查排除引产禁忌证。 遵医嘱给予米非司酮50 mg，每12 h 1 次口服共计3 次，服药前后各禁食水2 h。 服药第2 天行依沙吖啶100 mg 羊膜腔内注射。 严密观察患者产程进展及宫口扩张情况，3 例患者检查宫口开大1 cm，7 例患者宫口开大2 cm 时， 患者及家属自愿行分娩镇痛，确认无椎管内麻醉禁忌，选择腰2～3 间隙行硬膜外穿刺， 穿刺成功后予以试验剂量 （1.5%利多卡因+1:200 000 肾上腺素） 3 mL，观察3 min 确认导管在硬膜外腔无误后予以首剂（0.1%罗哌卡因注射液+枸橼酸舒芬太尼注射液0.4 μg／mL 的混合液）8 mL。连接并开启硬膜外自控镇痛泵(0.08%罗哌卡因注射液+枸橼酸舒芬太尼注射液0.4 μg／mL 的混合液)，持续剂量8 mL／h，自控镇痛泵（PCA）剂量每次5 mL，锁定时间设定30 min。 患者根据疼痛情况行PCA 自控追加剂量，胎儿娩出后停止镇痛泵。

2 护理

2.1 产程管理

2.1.1 患者一般情况评估 对患者的孕次、产次、上一次剖宫产时间、切口方式、瘢痕愈合情况进行评估。本组10 例患者均无瘢痕子宫阴道分娩禁忌。 分娩前通过超声评估患者子宫瘢痕厚度及愈合程度。 本组10 例患者超声显示子宫瘢痕有连续性。 同时全面了解患者此次妊娠情况，检查骨产道及软产道情况，评估宫底位置及胎方位。 本组患者骨产道及软产道均无明显异常， 宫底高度在脐上1 横指至脐上3 横指之间。 3 例为头位，7 例为臀位。

2.1.2 密切监测产程 密切监测患者宫缩强度与宫口扩张情况。 每30 min 手触患者子宫底部观察子宫收缩情况，重点观察有无病理性缩复环。 当出现宫缩持续时间过长，宫缩过频，病理性缩复环，血尿，活动性阴道出血，瘢痕处明显压痛等子宫破裂先兆时，及时向医生汇报的同时，准备宫缩抑制药物。 宫缩乏力患者可在专人严密监护下应用小剂量、低浓度缩宫素，恰当使用缩宫素可纠正由于产时宫缩乏力的原因而放弃的阴道试产[3]。 本组中有2 例患者行分娩镇痛后子宫收缩乏力，遵嘱给予0.5%缩宫素静脉滴注，滴速4 滴/分， 给予持续监测宫缩压力， 严密关注患者主诉，2 例患者1 h 内均出现规律宫缩，产程进展顺利，均未出现宫缩过强症状。

2.1.3 产时及产后护理 做好外阴冲洗消毒等接产前准备工作，监测患者宫缩情况，指导患者适时正确使用腹压。 由于妊娠中期的胎儿脐带较细，在胎儿娩出后不可过早及用力牵拉脐带，以防脐带断裂。 因子宫瘢痕处的内膜发育不良，再次妊娠时胎盘有植入肌层的可能，故胎盘娩出后要认真检查是否完整，必要时实施清宫手术。若胎盘粘连，需行人工剥离胎盘术时，动作应轻柔，若出现剥离困难，或阴道出血较多时应立即停止剥离。本组1 例患者为胎盘粘连行手取胎盘术，术中顺利。 10 例患者产后均给予床旁B 超检查，提示子宫下段浆膜层连续，无胎盘组织残留。 第四产程中予密切监测患者生命体征、子宫收缩、阴道出血、膀胱充盈度等情况，本组10 例患者生命体征均正常，子宫收缩良好，无产后出血及膀胱充盈情况。

2.2 分娩镇痛护理 行分娩镇痛前，开放静脉输液通道，10 例患者中2 例为妊娠合并糖尿病，遵医嘱给予乳酸钠林格注射液500 mL， 其余患者均为复方乳酸钠葡萄糖注射液500 mL。建立静脉通路，配合麻醉医生行硬膜外麻醉。 分娩镇痛后给予患者心电监护监测生命体征，每30 min 记录1 次。 关注患者主诉，本组1 例患者行分娩镇痛后主诉皮肤瘙痒， 通知麻醉医生给予地塞米松磷酸钠注射液10 mg 入壶静滴后好转。 严密观察患者宫缩情况及产程进展；镇痛期间注意患者出入量管理，进食流质或半流质饮食；注意排尿情况， 因本组患者为瘢痕子宫再次妊娠，遵医嘱行导尿术，保持尿管通畅，同时观察尿色尿量有无异常，以便及时发现先兆子宫破裂征象，10 例患者均未出现尿色加深或者血尿； 分娩镇痛维持阶段使用PCA 镇痛泵，若镇痛作用减弱，患者可自行追加镇痛液；观察患者有无头晕恶心，运动障碍及肢体麻木感，据实详细填写分娩镇痛记录单，出现异常情况通知麻醉医生或产科医生。 本组10 例患者中除1 例皮肤瘙痒外未见明显异常情况。 产后观察2 h，患者生命体征平稳，无异常情况，拔除硬膜外导管返回病房[4]。

2.3 心理护理 患者孕中期被告知胎儿畸形被迫住院引产, 面对陌生的人和环境, 缺乏对引产的认识了解, 往往存在情绪低落，精神紧张、焦虑不安的心理[5]。因孕中期患者宫颈条件不成熟，产痛时间长，患者在精神上已遭受打击，同时还要承受躯体的痛苦，因此患者表现出焦虑、烦躁，对疼痛更加敏感。 10 例患者在被告知其具有进行阴道分娩的条件，且我院可行硬膜外麻醉分娩镇痛，具备紧急剖宫产条件后紧张焦虑情绪得到一定程度的缓解。心理护理应贯穿整个产程之中。护理人员主动与其进行沟通，倾听其主诉，及时掌握患者的心理变化，做好心理指导工作。 详细为患者介绍引产相关知识，使其有一定的心理准备，主动配合医护人员完成引产手术。告知患者引产过程中可能会出现的问题、预防措施，加强宣教，减轻恐惧，提高引产信心[6]。对已行分娩镇痛的患者，动态评估其疼痛程度及时解答疑问， 包括后背穿刺部位已妥善固定，患者可采取舒适卧位，主动询问患者有无头晕恶心，运动障碍及肢体麻木感，以减轻其因紧张、恐惧所造成的心理压力。 尤其注意患者产后情绪，产后的心理疏导及护理极为重要， 告知患者此次分娩顺利，嘱产后保持会阴清洁卫生，饮食以高维生素、高蛋白质饮食为主，少喝汤汁，减少乳汁分泌，遵医嘱予以维生素B6回奶[6]。 产后应加强护理安全防范措施, 改善患者心理状态, 帮助其渡过生理、心理不适期[5]。

3 小结

瘢痕子宫中期妊娠引产患者入院前期应做好充分的评估，确定患者无阴道试产禁忌证。 在患者口服米非司酮及依沙吖啶羊膜腔内注射引产后,密切观察患者产科情况， 临产后助产士为患者建立静脉通路，完善术前准备，严密观察有无子宫破裂先兆征象。 在严密监测子宫收缩强度和形式的条件下，采用硬膜外麻醉镇痛使瘢痕子宫中期妊娠引产更加安全可靠。同时，助产士将对引产患者的心理护理贯穿于整个产程中，可减轻患者紧张焦虑等不良情绪，提高患者阴道分娩信心，有助于中期妊娠引产手术的顺利完成。