20例经导管肾交感神经消融术治疗顽固性高血压的效果观察

刘恒霞，呼延琳，赵拉慕草

（兰大二院心内三科，甘肃 兰州 730030）

我科主要以心脏介入手术为主，自2016至2017年对20例顽固性高血压患者行经导管肾交感神经射频消融术，随访2年至今未出现不良反应，疗效满意， 现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男9例，女11例，年龄20～55岁，平均38岁。主要症状为血压持续升高大于180/110 mmHg，经生活方式改善和联合使用包括利尿剂在内的三种足量降压药，血压仍不能达标[收缩压（SBP）＜140 mmHg，舒张压（DBP）＜90 mmHg]或需服用大于4种降压药诊室血压才能达到目标水平 。

1.2 患者准备

术前2天练习床上大小便，术前备皮，行碘过敏试验和常规实验室检查，交代术前4 h禁食禁饮，并讲解其目的。

1.3 操作方法

手术在x线透视引导下经股动脉将消融导管置于肾动脉的远端 ，进行由远及近螺旋消融，根据双侧肾动脉主干的长度定4～6个消融点，每两个消融点相距5 mm，射频能量6～8W，持续时间不大于2 min。手术过程在局麻下进行以减少疼痛。术后第1、3、6、12、18、24个月复查动态血压，观察血压并调整降压药，同时观察临床症状缓解和并发症发生情况。

1.4 术后护理

股动脉穿刺部位弹力绷带加压包扎24 h，密切观察生命体征，测血压、脉搏、呼吸，直至平稳，患肢平伸制动6 h。密切观察穿刺部位有无渗血，患肢远端血液循环及足背动脉搏动情况，并与对侧比较，经常询问病人下肢感觉、皮肤温度、注意患者有无恶心、呕吐，疼痛等情况。卧床休息12 h，患者可在床上轻微活动，改变体位或活动健侧肢体，身体与患侧肢体保持一直线，可左右平移，适当活动臀部、腰部，患肢可局部按摩等。卧床期间做好生活护理。因造影剂对肾功有一定影响，应注意尿量情况，并认真、及时、准确地做好护理记录。术后24h后可根据病人情况下床活动。

2 并发症观察及护理

2.1 出血与血肿

反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤，引起局部渗血或穿刺点过高导致术后压迫止血困难；穿透血管后壁，血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹膜后血肿；拔出动脉鞘管后压迫止血不当、压迫时间过短或患者过早下床活动；肝素用量过大。本组患者有1例出现3*5 cm的局部血肿，拆除弹力绷带局部按压20分钟后用弹力绷带继续加压包扎，经及时处理后血肿再未扩大并逐步吸收。

2.2 感染

穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛，重度感染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎。本组未发生感染、出血、术肢栓塞等现象。

2.3 动脉夹层

多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉，在X线透视下，沿血管壁有造影剂滞留。原因：患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变；髂动脉、腹主动脉严重扭曲；穿刺或推送导丝时动作粗暴。动脉夹层一经确诊，需密切监测患者重要生命体征及血红蛋白，视病情决定内科保守治疗抑或外科手术治疗，本组患者未发生。

2.4 血管破裂

包括动脉主支（髂动脉、腹主动脉）及其分支的破裂。患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿，严重时可导致失血性休克，本组患者未发生。

2.5 尿潴留

患者有害羞和不习惯心里，心里紧张等抑制交感神经，致膀胱逼尿肌松弛乏力；防止术后穿刺点出现血肿，病人绝对卧床休息24小时，同时下肢制动8～12小时，长时间强迫体位也是造成患者尿潴留的重要原因。本组患者出现2例尿潴留，给予调整体位和姿势，适当抬高床头15～30°以给病人心理暗示。鼓励病人多饮水，促进排尿反射，听流水声利用条件反射，使患者产生尿意，促使尿液排出。

3 结 果

结果显示85%的患者无手术相关并发症，仅1例发生穿刺处3*5 cm的血肿，2例出现尿潴留，处理后均无后遗症。 术后第1、3、6、12、18、24个月复查动态血压:血压平均下降25～35%，所有患者术后血压均维持在130/80 mmHg，临床症状明显减轻或消失，有三个患者停止口服降压药，其余患者服药种类和剂量减少，无严重并发症发生。

4 讨 论

高血压为心脑血管疾病最重要的危险因素，全世界大约25%的成年人患有高血压，因高血压死亡的人数占全球每年死亡人数的13%。近年来，高血压的药物治疗发展迅速，但仍有20%～30%的高血压患者经生活方式改善和联合使用包括 利尿剂在内的三种足量降压药，血压仍不能达标，此类被称为顽固性高血压（RH），在我国RH占高血压患者5%～20%，降压药物难以有效控制RH，经导管肾交感神经射频消融术（RDN）治疗方法应运而生，交感神经系统活性增强已被证明是RH至关重要的病理生理学基础，交感神经兴奋可导致心肌收缩力增强，心率增快，外周小动脉收缩，动脉血压升高。同时，交感活性增强可激活体内RAAS，导致血压升高。因此运用射频消融技术去除肾脏交感神经可在RH治疗中发挥重要的作用。RDN能有效降低患者SBP与DBP，经导管肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压效果显著、并发症少， 且在术后2年降压效果无明显反弹，值得临床推广应用。