子宫瘢痕憩室研究进展

冯晶晶 王荷丹 吕雯

作者单位： 310053 浙江中医药大学第二临床医学院（冯晶晶 王荷丹）

310012 浙江省立同德医院（吕雯）

近年来剖宫产率在世界范围内广泛上升，尤其是中国，世界卫生组织提出将剖宫产率控制在人口水平的10%～15%之间，与母体、新生儿和婴儿死亡率的下降紧密相关［1］，当超过这个水平，剖宫产率的增加不再与死亡率的降低相关。研究报道指出当剖宫产率＞50%时，可能会导致一系列的并发症［2］，其中最常见就是子宫瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD），与各种妇科及产科疾病相关。目前CSD形成机制、临床表现、诊断治疗缺乏统一的指南标准，本文就子宫瘢痕憩室相关热点进行综述。

1 CSD的发病机制

CSD是指在子宫前壁下段剖宫产切口可见宫腔内凸向浆膜层的楔形缺损，缺损区可有积液，界限模糊，内透声欠佳，该无回声区子宫肌层较薄甚至缺失深达浆膜层，月经期子宫前壁下段楔形缺损可有不同程度增大［3］，CSD与剖宫产密切相关，但具体病因目前尚未明确，可能存在的发病机制如下。

1.1 解剖位置 子宫颈处存在大量粘液腺，剖宫产术后宫颈粘液栓堵塞于宫颈管内，导致宫腔内的血性恶露排出受阻，影响子宫收缩，增加了产后出血量，延长了血性恶露排出时间；另一方面当剖宫产切口位置过低时，切口愈合时产生的粘液能使缝线边缘处子宫肌层组织扩张［4］，甚至诱导子宫肌层裂开，此外粘液的聚集可形成大囊肿或者更大的憩室。在超声和宫腔镜检查中，这些较大CSD常存在于较低位置，并且粘液产生与囊肿密切相关。目前已经被证实，当子宫扩张至最大位置行剖宫产手术，在子宫体和子宫颈之间找合适的位置比较困难，也更加容易形成憩室［5］。

1.2 缝合方式 目前很多学者认为就临床结局而言，双层缝合与单层缝合相比并不具有势（CSD发病率相近，在后期妊娠发生子宫裂开和破裂没有差异），但双层缝合能使剩余子宫肌层（residual myometrial thickness，RMT）厚度增加约2.2mm。目前很多学者专注于单层和双层子宫缝合，并未考虑到缝合技术上的变化差异，例如锁边缝合和非锁边缝合，间断缝合和连续缝合，是否将子宫内膜全层缝合。在一项包括三篇文章和602个患者的Meta分析中，采用单层子宫锁边缝合方式较非锁边缝合会增加子宫破裂的风险［6］。这项meta分析的结果与Jelsema等的假设一致，锁边缝合方式使组织血管化受阻，形成绞窄性坏死［7］。在另一项研究中，与采用双层锁边缝合相比，无锁边双层子宫缝合方式在6周后的随访中可以显著增加RMT［8］。因此在单层缝合和双层缝合的基础上，应将缝合技术也纳入Meta分析范围内。

1.3 早期粘连 子宫肌层损伤和子宫前壁异常形成的早期粘连可以增加CSD的发病率，形成的粘连牵拉切口的边缘影响愈合，这种情况最常见于子宫后倾，据调查显示这类患者形成的憩室更大，而且瘢痕厚度小于周围肌层厚度的50%是前倾子宫的2倍，对于这种说法可靠的解释是，子宫前壁的拉伸主要基于屈曲轴，这也许可以解释为何减少了愈合组织的血液流动。另一种说法可能与灌注损伤、缺氧影响瘢痕愈合，导致胶原蛋白的生成减少，延长愈合时间［4，9］。

1.4 感染 15%女性的CSD与分娩时和产后的感染有关，包括绒毛膜羊膜炎、产后创面感染和子宫内膜炎，绒毛膜羊膜炎的诊断标准是分娩期发热和炎症指标上升（C-反应蛋白和白细胞），伴有产妇或婴儿心动过速［10］。

1.5 影响伤口愈合的因素 研究报道指出CSD形成与BMI、自身代谢、瘢痕体质、子痫前期、贫血、早期羊水破裂、糖尿病还有高血压有关，与这些疾病关系的具体机制仍不清楚，可能疾病本身影响伤口愈合和血流动力学［11］。

2 CSD临床表现

目前来院就诊的CSD患者症状主要如下：异常子宫出血、慢性盆腔痛、盆腔炎、外阴炎、阴道炎、性生活困难和不孕等［12］。月经淋漓不净一方面改变了卵泡期粘液质量，降低子宫颈精子的运动能力阻碍受精过程，从而导致不孕，另一方面异常子宫出血也会导致憩室附近肌肉纤维收缩力下降，进而加重憩室［13］。CSD患者再次妊娠后会出现子宫瘢痕妊娠、胎盘植入、瘢痕裂开甚至子宫破裂，在超声下发现50%CSD患者再次妊娠发生子宫破裂的风险≤2%，但是当RCM低于周围肌层的50%，子宫破裂的风险将增加5%，超声不应作为子宫破裂的预测指标［14］。胎盘植入也是剖宫产术后常见的并发症，Bowman等［15］学者对70000例剖宫产术后患者进行随访，发现在下一次妊娠中发生胎盘植入（Placenta incre）的概率为0.27%，而在2，3次剖宫产后胎盘植入风险最高可达4.9（95% CI 1.7-14.3）和7.7（95% CI 2.4-24.9），胎盘植入的风险随着剖宫产次数的增加而增加。

3 CSD诊断

目前CSD临床表现症状不一，有些甚至无临床表现，还需要辅助检查加以诊断。

3.1 经阴道超声（transvaginal ultrasound，TVUS） CSD在超声下表现为无回声的三角形或者憩室，甚至有些表现为高回声的子宫内膜［16］，其形态不一，有三角形、半圆形、长方形、圆形、水滴状和囊肿状等。Van der Voet等［17］发现剖宫产术后的女性单独使用超声检查可以发现49.6%的CSD患者，而将TVUS与凝胶灌注超声（gel instillation sonohysterography，GIS）相结合，可发现64.5%的患者。在TVUS下CSD患者子宫长度（7.3cm）大于非CSD患者（6.9cm），子宫的宽度（3.8cm）无差异；在CSD处子宫肌层厚度（7mm）在GIS下较非CSD患者（9.6mm）薄（P＜0.001）［18］。有些学者发现一旦CSD子宫肌层厚度低于正常肌层的50%时，异常子宫出血的风险就会增加6倍（OR 6.13，95%CI 1.74～21.63）［12］，目前为止TVUS是异常子宫出血中诊断CSD最有效的手段之一。三维阴道超声从垂直冠状面更加直观的反映CSD，同时提供憩室形态、大小和体积，空间位置更加精确，且诊断阳性率明显优于二维超声。

3.2 子宫输卵管碘油造影（hysterosalpingography，HSG） HSG是指经阴道向宫腔注入碘油，在X线摄片下，观察宫腔CSD及输卵管通畅情况，通常适用于不孕患者来判断宫腔和输卵管的解剖学改变，但对微小憩室及不规则憩室容易漏诊［19］。CSD常见显影部位为子宫下段、子宫峡部和宫颈内口，在HSG下可以明确地诊断出CSD，可以与宫颈腺体、子宫肌瘤、宫腔粘连和子宫腺肌症所致的囊腔加以鉴别［20］，但无法判断肌层厚度。

3.3 MRI（magnetic resonance imaganing） MRI作 为 无 创、无辐射的检查方式，尚未广泛应用于异常子宫出血和不孕的诊断，但是可以精确定位瘢痕憩室位置，在T2加权上表现为在剖宫产瘢痕位置处≥1mm宽的无回声暗区，并且可以测得憩室深度（基底部和顶端的垂直距离）、宽度（基底部的距离）和残余子宫肌层厚度（子宫浆膜层到憩室顶端的距离）［21］。MRI在判断本身憩室的同时，也可以用于子宫周围附件、膀胱和直肠等情况的判断，为诊断提供准确依据，但由于本身费用昂贵，较少应用。在增强MRI下，CSD长宽深度较普通MRI大，主要考虑注入生理盐水后，其体积随着压力产生一定变化，所以对于CSD患者来说在月经期经血流入憩室后，CSD体积增大后更加容易被发现，而在非月经期体积变小后不易发现。

3.4 宫腔镜（hysteroscope） 宫腔镜被称为诊断CSD的金标准，宫腔镜下可以直观的看到憩室深度、宽度和大小，以及憩室的积血和附近粘连情况，但是和HSG一样无法判断肌层厚度。

4 手术指征

目前为止关于CSD尚未有统一的手术指征，因剖宫产术后经期延长影响正常生活、有再生育要求者居多，仍需要大量的临床试验和数据来论证。

5 CSD治疗方法

5.1 药物治疗 有文章指出药物治疗对CSD引起的异常子宫出血有效，Van等［22］让CSD术后患者口服避孕药（0.5mg孕激素+0.05mg雌激素）3个月，随访6个月后在超声下发现瘢痕区域开始缩小和血管化。类固醇激素对血管畸形作用曾报道可能是通过改善内皮细胞功能来实现的，但避孕药有一定禁忌证，不适用于＞40岁者使用，且长期用药部分患者依从性差。

5.2 宫内节育器 曼月乐即左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），最初开始用于避孕，后来的研究发现可以用于减少月经量、改善经期疼痛、减少子宫内膜息肉复发等［23］，放置曼月乐后可以改善阴道出血情况，主要是减少月经量或者闭经，但对少部分患者也会出现月经淋漓不尽。

5.3 手术治疗 目前有宫腔镜手术、腹腔镜、宫腹腔镜联合和阴式子宫瘢痕憩室切除术。（1）宫腔镜手术：该手术切除也有多种方式，较低的边缘处靠近宫颈侧憩室边缘切开引流；同时憩室表面血管增生电凝［24］。对于残余肌层＞3mm的患者术后进行随访，此手术可明显减少月经淋漓以及月经淋漓带来的不适，当残余肌层厚度＜3mm时，则应考虑腹腔镜下子宫瘢痕憩室切除术。宫腔镜下子宫瘢痕憩室切除术是这些手术中损伤最小的方式，但是需要憩室和膀胱之间的子宫肌层有充分的厚度，来避免损伤膀胱［25］，不适用于再生育者。（2）腹腔镜下子宫瘢痕憩室切除术：2008年3例子宫瘢痕憩室修补被报道，憩室的残余肌层仅被腹膜覆盖，精确切除CSD边缘，然后将扩棒引入宫颈管，保持宫颈管与宫腔的连续性，最后利用2-0可吸收缝线缝合子宫切口和关闭腹膜。术后3个月MRI图像显示，与术前憩室部位相比，术后肌层可达11mm［26］。一般来说有症状女性当残余子宫肌层厚度＜3mm有生育要求，建议采用腹腔镜修复，能明显增加子宫肌层厚度。（3）宫腹腔镜联合子宫瘢痕憩室修补术：打开膀胱反折腹膜处，将膀胱推至憩室下缘2cm，利用宫腔镜光源来定位憩室最薄弱的部位，主刀医生剪开憩室并切除，最后利用2-0可吸收线间断全层缝合。利用宫腹腔镜联合修补有如下优势：第一，在腹腔镜检查过程中可以将膀胱向下推，充分暴露CSD，可以减少医源性膀胱损伤；第二，腹腔镜可直接观察到盆腔情况，可以同时处理输卵管、卵巢及子宫肌瘤等病变，并分离粘连；第三宫腔镜光源引导，准确定位憩室位置和范围［27］。（4）经阴式子宫瘢痕憩室修补术：患者采取膀胱截石位，先用宫腔镜探查明确憩室与宫颈部外口的距离，切开阴道前穹窿，推开膀胱，在子宫峡部水平可见CSD，切开瘢痕组织，清除憩室内积血，用2-0可吸收线间断+全层缝合子宫切口，缝合阴道前穹窿创面，留置导尿。阴式切除修补术有手术简单、治疗彻底、损伤小、术中术后并发症少、术后恢复快等优点［28］，但对憩室部位较高者手术难度增加，不能同时处理子宫输卵管卵巢等病变。

6 小结

CSD严重影响女性生活舒适度和生活质量，当剖宫产术后患者来咨询关于异常阴道出血、经期延长、不孕、慢性盆腔痛，我们应首先排除CSD。关于其发病机制有剖宫产的位置、缝合方式、早期粘连和影响切口愈合的诸多因素等，诊断方式主要通过典型的临床表现和影像手段。CSD根据患者情况选取恰当的手术方法，宫腔镜联合下子宫瘢痕憩室修补术，可通过宫腔镜引导下切除憩室来减少各种损伤，在术中选取恰当的缝合方法，显著提高CSD治愈率。