生物制剂在老年特发性膜性肾病治疗中的应用

王鹏鹏 闵星星 朱彩凤 包自阳 余瑾

作者单位：310053 浙江中医药大学（王鹏鹏 闵星星）；

310007 浙江中医药大学附属广兴医院（朱彩凤包自阳 余瑾）

特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）指以上皮下免疫复合物沉积、基底膜弥漫增厚伴钉突形成为主要病理特征的疾病，也是成人肾病综合征的主要病因。近年来，随着中国人口老龄化比例上升，IMN在老年肾脏病患者中的比例不断增加，成为老年慢性肾脏病最常见的病理类型［1］。目前为止，老年IMN治疗多是参照2012年改善全球肾脏病组织（KDIGO）指南，长期随机临床试验显示类固醇与传统免疫抑制剂的组合可有效地增加老年IMN的缓解率，减慢进展为终末期肾脏病的速率［2-3］。由于老年人各系统和器官存在不同程度退化，且合并多种基础疾病，其机体已处于免疫低下状态，免疫抑制疗法不仅使感染性疾病、肿瘤及慢性炎症并发的风险性增高，而且会使原有的基础疾病进一步恶化［4］。因此对老年IMN患者的治疗需要寻求更好的治疗药物。从国内外研究发现抗CD20单克隆抗体对治疗IMN有一定的疗效以来，生物制剂的使用为老年IMN的治疗开辟了新的思路。

1 抗CD20单克隆抗体

1.1 作用机制 CD20是B细胞表面特异性标记，表达早期及成熟阶段的B细胞。B细胞表面抗原CD20是一种涉及细胞内蛋白磷酸化级联和B细胞活化、增殖、分化的四跨膜蛋白［5］。这种蛋白质从B细胞膜表面突出至细胞外空间，由一个小环和一个大环构成，是抗CD20单克隆抗体的结合位点［6］。抗CD20单克隆抗体与B细胞表面CD20高度结合，通过抗体或与补体依赖细胞毒作用、抗增殖效应或诱导凋亡等机制，清除CD20+B细胞，从而抑制致病抗体生成。利妥昔单抗是一种诱导B细胞凋亡的嵌合鼠/人单克隆抗体，其细胞毒性B细胞效应是通过与CD20抗原大环的特异性结合来介导的，具有继发性C1q捕获、B细胞膜上的补体沉积和补体介导的细胞溶解作用；第二代抗CD20单克隆抗体-奥法木单抗是完全人抗CD20单克隆抗体，通过与CD20分子上小型和大型的小环抗原结合，使C1q的捕获更有效；并增强了补体依赖性细胞毒作用，促使细胞溶解，清除B淋巴细胞［7］。

1.2 临床研究与应用 （1）利妥昔单抗（Rituximab，RTX）：RTX是抗CD20单克隆抗体中临床应用最广的一种药物。目前，国内外有大规模研究表明RTX单用或联合其他药物用于IMN的治疗缓解率高，且药物相关副作用少。Ruggenenti等［8］报道了首个大规模前瞻性队列研究，100例IMN患者中，其他免疫制剂治疗失败患者32例。初始治疗方案采用RTX 375mg/m2，1次/周，连续4次（标准四剂量）；2015年11月后根据B细胞计数定方案，若外周B细胞＞5个/mm3，则按初始方案治疗。随访中位时间29个月，65例患者达到完全或部分缓解，中位缓解时间为7.1个月，随访满＞4年24例获得完全或部分缓解。Van den Brand等［9］将RTX与类固醇联合环磷酰胺治疗IMN的疗效比较进行了一项回顾性研究，100例患者接受RTX治疗，103例患者接受类固醇激素+环磷酰胺治疗。随访中位数40个月后，其结果显示与类固醇激素+环磷酰胺组相比，RTX组部分缓解率较低，但两组完全缓解率无明显差异。由于两组的完全缓解率几乎相同，且RTX组不良事件的发生率比类固醇激素+环磷酰胺组发生率低3～4倍，RTX有望成为治疗IMN的一线治疗药物。Wang等［10］于2017年首次对国内36例难治性IMN患者应用RTX（15例标准四剂量，21例B细胞滴定治疗）治疗进行了一项前瞻性研究。患者平均血肌酐＞2mg/dl，随访中位数12个月，15例完全或部分缓解，2例复发，其中1例再次予RTX联合他克莫司治疗后迅速缓解。随访期间，达到反应者血肌酐保持稳定，无反应者肾功能恶化。Dahan等［11］对经6个月保守治疗无效IMN患者进行了一项多中心随机对照试验，75例患者随机分为RTX（375mg/m2，1次/周，连续2次）联合非免疫抑制剂治疗组（试验组）和非免疫抑制剂治疗组（对照组），第6个月时试验组与对照组缓解率分别为35.1%和21.1%，差异无统计学意义，但延长试验观察期至17个月发现，试验组的缓解率明显高于对照组（64.9% VS 34.2%，P＜0.01），其差异具有统计学意义（P=0.03）。RTX对大多数IMN患者的治疗中取得了肯定的疗效，现有研究证实对老年人具有同样的疗效。Remuzzi等［12］于2002年初次报道了RTX对老年IMN的治疗，8例IMN患者（其中4例年龄≥60岁）在保守治疗6个月无效后，再予RTX标准四剂量的给药方案，随访1年后，完全缓解2例、部分缓解4例、未反应2例，所有患者的水肿症状改善时、舒张压和血清胆固醇逐渐降低，肾功能稳定，CD20+B淋巴细胞降至正常范围以下，没有患者发生与药物相关的重大副作用。Roccatello等［13］在2016年将17例IMN运用RTX治疗进行了一项观察性研究，17例患者临床表现均为肾病综合征且已应用ACEI/ARB治疗无效（≥4个月），入组患者平均年龄67岁，予标准四剂量治疗方案，平均随访36.3个月。随访结束时，14例完全缓解、1例部分缓解、2例未反应（其中4例患者接受了第二疗程RTX治疗），随访期间血肌酐维持在1mg/dl左右。Young Yoon等［14］于2013年报道了另一种小剂量RTX给药方案（1g，1次/2周，连续2次）治疗难治性老年IMN 1例。患者为64岁男性，肾活检确诊IMN病史21年，持续服用ACEI/ARB治疗基础上正规予激素联合霉酚酸酯、激素+环磷酰胺、激素+环孢菌素治疗5年均无效，重复肾活检提示膜性肾病（Ⅲ-Ⅳ期），予缬沙坦80mg/d治疗基础上加用RTX治疗，6个月后进行了第二轮RTX原方案治疗。随访2年，尿蛋白定量维持1g/24h左右，但尿蛋白/肌酐比率呈下降趋势，肾功能稳定。（2）第2代抗CD20单克隆抗体：在治疗耐药B细胞淋巴瘤中观察到，由于CD20抗原大环的改变或内化，一些B细胞对RTX诱导的补体依赖性细胞毒性产生了抵抗，从而阻止RTX与其特定表位结合［15］。为了克服RTX治疗的局限性，第二代抗CD20单克隆抗体如奥法木单抗（Ofatumumab）应运而生。与RTX不同的是Ofatumumab能特异性识别包含CD20分子的小细胞外环和大细胞外环的表位，并能提高C1q捕获和补体介导的细胞毒性［16］。研究表明，Ofatumumab对于耐RTX表现为小儿肾病综合征患者有较好的疗效［17］，但目前为止尚无关于其在老年IMN中使用的报道。

1.3 疗效监测 IMN患者经RTX治疗后外周血中初始CD20+B细胞完全耗尽，第3个月开始恢复，6～12个月恢复至正常范围，部分患者因病情复发显示出最初的CD20+B细胞再增殖，经第二疗程RTX治疗，外周CD20+B细胞再次完全耗尽［8，13，14］。尽管RTX主要机制是清除B细胞，但现有文献报道RTX治疗IMN缓解者和无效者的B细胞数并无显著区别，通过监测的CD20+B 细胞仅能反映外周循环B细胞的数目，并非自身反应性B细胞的异常扩增，所以不能仅以外周 CD20+B 细胞作为判断 IMN 预后的生物学指标［18］。另有研究发现CD19+B淋巴细胞也是治疗前后的监测指标，RTX治疗IMN患者1个月时，CD19+B细胞可以完全清除，第3～6个月后CD19+B细胞仍会产生，但计数始终低于参考值，并发现治疗前后尿蛋白定量与CD19+B细胞计数无关［19］。多项研究指出抗PLA2R抗体滴度与疾病活动和患者预后相关，抗PLA2R抗体水平的降低是各种CD20靶向免疫抑制治疗疾病后的有力证据［18，20，21］。研究发现经RTX治疗后患者T细胞计数持续增加，第6个月时增加明显，在第12个月时T细胞计数较基线增加高达10倍，而治疗无效者T细胞计数无改变；可见T细胞数目及比例增加仅存在于RTX治疗有效的患者，且T细胞数的升高早于抗PLA2R-Ab转阴，或许可作为RTX治疗IMN疗效的早期预测指标［13］。

1.4 不良反应 RTX通常耐受性良好，多项随机对照试验均表明利妥昔单抗治疗组的严重感染平均发生率与安慰剂组相当［22-23］。近期一项分别应用RTX与传统免疫抑制疗法对IMN患者治疗的安全性回顾研究发现：RTX组治疗后的不良事件明显少于激素联合环磷酰胺组（P＜0.01）。具体表现为RTX组治疗后无致命事件发生，仅有28例表现为轻度低血压、皮疹和支气管喘息症状的输注反应，通常停止输液或使用激素对症治疗后，一般预后良好［9］。另一项研究发现，在应用类固醇联合环磷酰胺与RTX对IMN治疗相比，前者可使患者并发癌症的风险增加3倍［24］。也有个案报道RTX治疗后出现肝炎病毒再活化。因此，对于IMN患者合并乙型肝炎病毒使用RTX时应评估是否需抗病毒预防［25］。由于RTX治疗IMN临床试验的随访时间较短，对治疗后远期严重不良事件如恶性肿瘤、进行性多灶性白质脑病以及心血管疾病的发生不能排除。

2 其他生物制剂

抗BLyS单克隆抗体（Belimumab，贝利木单抗）是一种抑制B淋巴细胞刺激因子（BLyS）的人源化单克隆抗体。其机制主要是通过阻断BLyS与其受体的相互作用从而阻止B细胞分化成为浆细胞。2019年Barrett等［26］首次报道了仅Belimumab治疗能够降低IMN患者抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）和蛋白尿水平的一项前瞻性的研究，14例IMN患者，Belimumab给药方案：10mg/kg，1次/4周，连续给药104周，随访128周。随访结束时，1例完全缓解、8例部分缓解（其中3例退出），循环PLA2R-Ab水平及24h尿蛋白定量分别降低97%和86%，研究期间，所有患者均出现了轻中度不良反应，其中上呼吸道感染最常见，1例出现与药物相关性蜂窝组织炎，未出现机会性感染及死亡事件。抗CD38单克隆抗体（如Daratumumab和Isatuximab）是一种针对浆细胞表面上CD38靶向的人单克隆抗体，其机制为直接诱导浆细胞溶解而阻止抗体产生。有研究表明［27］其对多发性骨髓瘤、AL型淀粉样变性等恶性浆细胞疾病的治疗效果尚可，是否可以用于老年IMN治疗还需要进行临床试验。

3 小结与展望

目前，应用抗CD20单克隆抗体RTX治疗IMN缓解率高、安全性好且相比长期使用传统的免疫抑制治疗的经济压力大幅度减少，目前已成为一种新的治疗方案的选择，尤其是对于合并多种基础疾病且免疫力低下的老年人尤为适合；而对耐RTX的IMN患者，第二代抗CD20单克隆抗体、抗BLyS单克隆抗体及抗CD38单克隆抗体为其提供了另一种治疗手段。在随访中，其疗效监测可以通过B细胞计数、T细胞计数及抗PLA2R抗体滴度等预测。但因现有的研究样本量均较小，今后需要大型、多中心、随机对照研究结果支持，为抗CD20单克隆抗体广泛应用于治疗老年IMN提供更加准确的循证医学证据。