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股骨粗隆间骨折治疗研究进展

2020-12-20陈杨达豪黄余亮

浙江临床医学 2020年2期
关键词:髓内髋部螺钉

陈杨达豪 黄余亮

作者单位:310053 浙江中医药大学(陈杨达豪)

310005 浙江中医药大学附属第二医院(黄余亮)

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆下方区域的骨折,又称转子间骨折。多为间接暴力引起,在跌倒时,身体发生旋转,在过度外展或内收位着地发生骨折;也有部分患者因直接暴力损伤,由于跌倒时侧方着地,大转子受到直接撞击,而发生转子间骨折。股骨粗隆间骨折患者一般好发于身体衰弱的高龄老年人群,尤其好发于女性,发生率随年龄增长而增加,这可能与骨质疏松相关[1]。同时髋部骨折被认为是骨质疏松症的最严重后果,因为其并发症的风险包括疼痛、并发肺部感染、尾骶部压疮、残疾、生活质量下降和病死率[2]。并且在粗隆间骨折这一类髋部骨折中,住院期间治病死率随着患者的年龄增长成指数增长,而治疗后临床效果、机体功能则随之下降。因此如何尽早选择治疗方案十分重要。

1 保守治疗

保守治疗通常根据骨折类型、骨折移位情况、患者年龄及全身情况,分别采用不同的牵引方法。对顺粗隆间稳定性骨折,如无明显骨折移位和髋内翻畸形,一般采用Russell皮肤牵引法;对于有移位的不稳定性骨折,选用胫骨结节牵引,取髋关节外展约30°位,将肢体安置带在有屈曲附件的Thomas架上作骨平衡牵引。现有学者提出传统布朗氏架膝关节部位的支柱高度降低,远侧支柱不变,髋关节和膝关节屈曲托举角度降为 15°~30°,可以降低股骨粗隆间骨折造成的髋内翻及下肢短缩畸形的发生率[3]。通常保守治疗的患者通常需要卧床2~3个月,在此期间,疼痛和固定会对髋部骨折患者的舒适度产生负面影响,这一系列因素可导致压力性溃疡、感染、血栓栓塞、肺部问题、谵妄、神经损伤和便秘。同时在长期卧床中,需经常翻身以防止褥疮,由于患者患肢存在牵引,翻身时患肢断端无有效的固定,所以每次翻身均有不同程度的骨折端移动,使骨折愈合不佳,影响保守治疗效果。因此在股骨粗隆间骨折患者中,若患者评估结果为可耐受手术,应首选手术治疗,而对于部分不能耐受手术而采取保守治疗的患者,应注意相关并发症,做到早预防早治疗。

2 手术治疗

对于能够耐受手术治疗的患者,尤其是具有多种合并症的患者有研究表明应尽早手术治疗以降低死亡率[4]。同时英国国家健康与临床优化研究所(NICE)制定的髋部骨折指南[5]、苏格兰校际指南组织(SIGN)出版的髋部骨折指南[6]、澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)发布的老年髋部骨折指南[7]均建议早期手术治疗。

2.1 外固定支架 对于合并严重内科疾病,无法进行内固定的股骨转子间骨折患者,可采用外固定架置入,该治疗手段具有手术时间短、出血少、术后功能恢复好等优点。Arslan等[8]研究证实,外固定架治疗高龄及高危患者的股骨转子间骨折是非常有效的,并且其研究证实使用压缩针(Compression pin)代替原来的标准针来固定股骨转子间骨折可有效提升其稳定性。Kazemian等[9]证实相对于保守治疗,外固定架治疗股骨粗隆间骨折具有较少的辐射暴露、充分的固定、较少的疼痛、可早期出院、功能结果较好的优点。同时与内固定相比,外固定手术存在手术时间短、出血少、术后疼痛少等优点,因此可作为老年股骨转子间骨折的替代方案,尤其是那些无法忍受常规脊髓麻醉和开放手术的高危患者。但外固定架易发生外固定钉松动及钉道感染以及刺激骨折端产生外生骨疣,这可能会产生髋关节活动功能不佳等情况。并且外固定支架较大,可能对于患者术后功能锻炼产生影响,外固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折时,存在髋内翻发生率增高、骨折部位愈合不佳、愈合需时增加、髋关节功能低下等劣势。因此,外固定对于股骨转子间骨折不稳定的老年人群应谨慎使用。

2.2 髓外固定系统 髓外固定在临床上较常用于股骨转子间骨折,主要包括动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(dynamic condylar screw,DCS)、经皮微创加压钢板(percutaneous compression plating,PCCP)、空心加压螺钉等。(1)空心加压螺钉:空心钉固定因其内固定强度不足,抗扭转力、抗剪切力及抗内翻应力较差,且退钉风险较高[10],因而只适用于EvansⅠ型骨折,对于一些高龄、一般情况较差、无法耐受较长时间手术的骨质疏松患者,可作为姑息性手术固定方法,因此对于身体状况良好、骨质疏松情况一般以及粉碎移位较重的股骨转子间骨折患者建议选择其他固定方法。(2)DHS:DHS是一种由多根空心钉和侧方钢板组成的钉板复合体,几乎适用于各种粗隆间骨折,对于外侧皮质粉碎性股骨粗隆骨折尤其适应。DHS现在仍被认为是治疗粗隆间骨折的标准手段。DHS通过套筒钢板固定于外侧骨皮质,能够起到稳妥固定、促进骨折愈合、帮助早期活动的作用。与空心加压螺钉相比,DHS可降低最后需要髋关节置换的可能。髋部生物力学中,外侧皮质骨承受张应力,DHS固定具有抗压力、抗扭转等优点。同时Acar等[11]通过对比研究发现新的微创DHS技术相对于传统DHS技术可提供更好的运动功能,减少疼痛。但由于DHS的钉板结构及骨质疏松患者骨密度特点,致使股骨外侧承受压力较大,主钉易发生切割断裂,导致内固定失败。Christian等[12]研究证实DHS可导致股骨缩短和塌陷易发生机械故障和其他并发症,从而导致跛行增加。且DHS手术视野暴露较大,可导致较大的术中出血量。因而在老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者手术治疗中的应用越来越少。(3)动力髁螺钉(dynamic condylar screw,DCS):DCS钢板外形符合股骨远端解剖结构要求,符合力学原理,固定牢靠,患者可早期活动,功能恢复快,动力髁螺钉靠钢板部固定外侧皮质,主要分担张应力,所以该钉具有张力带作用。Aminian等[13]研究提示,DCS较DHS更好抗拒垂直剪切力。负重时粗螺钉可沿筒滑动,具有静力性和动力性加压作用。动力髁螺钉类似悬臂梁系统,可以允许患者早期功能锻炼及下地活动。该钉的不足之处在于其不能有效地防止骨折端的旋转移位,即抗扭力差,因此对于严重股骨粗隆部粉碎骨折,不适合应用动力髁螺钉,须改用或联用其它内固定物。(4)经皮微创加压钢板(PCCP):微创手术在现代人中越来越受欢迎,因为其可减少手术出血量和降低术后疼痛,具有术后并发症少以及较好的功能恢复等优点。PCCP较DHS相比,手术时间、住院时间以及再手术率无明显差异,但其具有出血量较少、髋关节功良好、并发症少等优点。Shen等[14]通过多病例研究后发现PCCP对于各种类型股骨转子间骨折均有良好的疗效,在治疗过程中骨折断端良好的对位以及颈部螺钉的定位对于其最终结果影响较大,故在手术中需注意。同时有一项研究提示PCCP治疗稳定和不稳定的股骨转子间骨折在失血、伤口并发症、术后疼痛、手术和透视时间、功能结果、器械相关并发症、卧床时间和死亡率均无明显差异,唯有疼痛方面明显较差[15],研究提示在使用PCCP治疗不稳定粗隆间骨折时,需考虑术后疼痛对于患者的影响。PCCP可能是AO / OTA 31.A1-A2骨折的首选植入物。从远期疗效方面考虑Crespo等[16]通过长时间随访建议将PCCP作为AO / OTA 31.A1-A2骨折的首选植入物。该固定模式在临床上由于其较多的优势越来越受到重视与使用。

2.3 髓内固定系统 髓内固定系统相较于髓外固定系统在治疗股骨转子间不稳定性骨折中,不良事件、手术时间以及输血无明显差异,但其具有术后功能评分高、骨折再发生率低等优势[17]。同时有研究指出对于Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折选择髓外及髓内固定均可,对于Ⅲ~Ⅴ型骨折应选择髓内固定[18]。主要包括:Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)。(1)Gamma钉:Gamma钉主要包括髓内主钉、股骨颈拉力钉以及远端锁定钉三部分组成。现已更新至第3代。Zhang等[19]研究发现其可作为治疗不稳定股骨粗隆间骨折的微创手术方法选择。其主要并发症主要有股骨近端短缩、疼痛、拉力螺钉断裂,髓内植入物引起感染和术中扩髓起股骨远端骨折等。其中股骨近端短缩为最主要的并发症,会影响髋关节外展功能以及下肢对骨盆髋臼的力学支持,从而导致影响患者步态,但其较PFNA发生率低[20]。Pinheiro等[21]报道了一起由股骨颈拉力钉移位引起的严重并发症,提示在该手术中应注意扩孔时股骨头的医源性损伤,螺钉置钉位置以及避免早期负重。屈振宁等[22]通过对比研究发Gamma钉较DHS具有术中出血较少,手术创口相对较小等优点。孙军[23]通过使用第3代Gamma钉治疗242例老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者发现其可有效治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折,减轻患者疼痛,改善骨代谢,促进骨愈合。同时Zhang等[24]研究发现与PFNA相比,固定骨质疏松性(OTA 3.1A2.1-A2.3)Gamma钉具有明显的优势。对于偏瘫下侧转子性髋部骨折的老年患者,Gamma钉内固定治疗也可取得较好的疗效。(2)PFN:PFN较Gamma钉的改进之处在于其髓内钉直径较小且远端较长,可减少扩髓相关出血及风险,股骨近端可置入2枚拉力螺钉(包括1枚防旋髋螺钉及1枚承重颈螺钉),具有防旋及分散股骨干应力的作用,这些改进使得其髋内翻、股骨干骨折、术肢肢体短缩等并发症均低于Gamma钉。但由于增加了拉力螺钉,其切割股骨颈以及退钉风险将明显升高。(3)PFNA:PFNA将PFN中股骨近端的2枚拉力螺钉改进为直接打入1枚螺旋刀片,能够减少术中骨质丢失,同时缩短手术时间,降低手术风险。Yu等[25]通过对比研究发现Gamma钉相比PFNA具有外侧皮质骨折股骨近端或大转子外侧骨折较少、手术时间较短、术中出血量较少,术中透视时间较短,螺钉剪切风险较小及螺钉尖端-顶点距离较短等优势,但是在局部并发症、头部/颈部内翻或股骨干骨折、股骨颈缩短及骨折愈合时间上较劣势。在远期并发症方面,PFNA较DHS相比具有较低的再次手术率。在失血量方面,PFNA治疗老年高危患者的股骨转子间骨折治疗中存在大量的术后隐性失血及总失血量[26],提示PFNA在治疗股骨转子间骨折中,应考虑患者术前是否贫血及其程度。现普遍认为PFNA治疗逆粗隆间骨折较为有效,目前在临床已开始广泛应用。

2.4 髋关节置换 髋关节置换治疗股骨粗隆间骨折相对于内固定的主要优势在于无需等待骨折愈合,可以早期下地负重,可有效避免采用内固定手术长期卧床的并发症如压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩、关节僵硬及深静脉血栓等。尤其治疗伴有明显骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折以及严重不稳定的、极端粉碎的粗隆间骨折髋关节置换有较好的临床疗效,并且有临床研究表明髋关节置换术在治疗老年股骨粗隆间骨折具有疗效确切、手术时间短,术中出血少,血栓形成和手术失败比例低,术后关节功能恢复快,疼痛程度低,并发症少的优点,值得在临床上推广[27]。因此现在在选择手术治疗的老年股骨粗隆间骨折的患者中,越来越多的患者及家属倾向选择髋关节置换治疗。Gamma钉和PCCP治疗是老年不稳定性股骨转子间骨折的优先考虑因素,但动员时间明显长于髋关节置换。对于不能耐受长时间固定时间的老年患者,髋关节置换治疗具有更快恢复独立功能,实现良好临床疗效以及提高生活质量的优点。

3 结语

近年来,随着人民生活水平的逐步提高,人口平均寿命延长且人口老龄化势头迅猛,老年人的生活质量显得至关重要。骨粗隆间骨折患者一般好发于身体衰弱的高龄老年人群,患者的平均年龄较大。虽然当前治疗股骨粗隆间骨折的治疗方式一直在取得进展,可供选择也越来越多,然而患者个体差异较大且可有一种或多种并发症,这要求临床医生在选择治疗方案方面需尽量考虑全面,要求术者对与各种治疗方案的优缺点有一定的了解。同时随着人们对股骨粗隆间骨折深入了解,手术技术成熟以及各种新型材料的出现,股骨粗隆间骨折的治疗将会有更好的治疗效果以及更少的并发症。

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