伍大华教授运用平眩定晕汤结合SRM-IV前庭诊疗系统治疗耳石症经验

彭 舟，伍大华*，谢 乐

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙410006）

耳石症又称良性阵发性位置性眩晕，是一种因头位运动变化诱发的阵发性外周性眩晕，持续时间常不超过一分钟[1]。其多发于50～60 岁女性，存在22.79%～28.89%的复发率，年龄越大发病率越高[2-3]。部分患者可伴严重的恶心呕吐，或存在长时间的漂浮感，严重影响患者的生活质量及正常工作，且随年龄增长患者跌仆、摔伤的风险随之上升[4-6]。

伍大华教授为湖南省中医药研究院附属医院脑病研究中心主任，医学博士，博士研究生导师，为湖南省第二批名老中医学术继承人，先后师从国医大师刘祖贻及程丑夫、周慎等名中医，从事临床、科研、教学30 年。伍大华教授善取现代医学及中医学之长，对于耳石症性眩晕病，提出应分阶段治疗，常运用其自拟方平眩定晕汤并结合SRM-IV 前庭诊疗系统（SRM-IV 系统）治疗此病，每有佳效。 笔者有幸跟诊学习，现将其辨治的学术思想及临证经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 肝风夹痰上犯为标

在古代医书尚未见耳石症这一病名，根据其临床表现，伍大华教授将其归于“眩晕病”范畴。 “眩晕”一病最早见于《黄帝内经》，在《素问·至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝”肝风致眩之论。 《圣济总录·风头眩》载：“风邪鼓于上，脑转而目系急，使真气不能上达，故虚则眩而心闷”，指出肝风上袭头目，邪扰清窍故致头眩胸闷。汉代张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，认为痰饮阻滞清阳导致眩晕，并提出“病痰饮者，当以温药和之”，创泽泻汤、苓桂术甘汤、肾气丸等温阳化饮之方剂治之[7]。 可见风邪及痰邪是导致眩晕发作的重要病理因素，伍大华教授认为在此病的急性期两者常相兼致病，肝风夹痰上犯，清窍失养，是眩晕发作的重要病机。 正如《医碥·眩晕》中记载：“痰涎随风火上壅，浊阴干于清阳也，故头风眩晕者多痰涎。 ”风性主动，故此病发时病者较多表现为头目眩晕。 痰阻清阳，浊阴不降，故常伴恶心呕吐、胸闷等症状，体位改变病性加重是因风痰之邪易于流动之故。

1.2 肾元虚损为本

耳石症的病位在耳，《丹溪摘玄·卷十八》云:“夫耳者，肾之听候。肾者，精之所藏。肾气实则精气上通，闻五音而志矣”。 肾开窍于耳，肾是耳石症的病根所在。 伍大华教授认为，肾虚为眩晕之本其证有三：一则肾主骨生髓，如《医经精义·中卷》曰:“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也”。 伍大华教授认为耳石为骨之余，由肾精生髓而化生，肾虚则失之充养固护，脱于耳窍发为眩晕；再者《医学衷中参西录》有言:“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气酝酿化合而成，缘督脉上升而灌注于脑”。肾元虚损，不能生髓充脑，清窍失养，可直接导致眩晕发作；三则“肾主水”，庞安常在《医贯·先天要论》中云：“有肾虚不能纳气归原，原出而不纳则积，积而不散则痰生焉”。 肾虚则水液代谢失司，水聚而为痰。 清代医家林佩琴在《类证治裁·眩晕论治》中言:“肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。 高年肾液已衰，水不涵木，以至目昏耳鸣，震眩不定。”肝肾同源，肾虚则肝木失水之涵养而内风内动，夹痰上犯，清窍为风痰所扰亦可发为眩晕[8]。

2 辨治思路

2.1 急性期首选复位治疗

耳石症的发病机制尚不明确，目前有半规管结石症和嵴帽结石症两种学说，这两种学说认为其发病与耳石的掉落和不正常沉积有关[4]。 复位治疗可通过外力使患者头位定向的变化，让脱落的耳石从半规管回到椭圆囊[9-10]。 但传统的手法复位限于医师的自身经验，且部分患者无法耐受，SRM-IV 系统是最新结诊疗一体的设备，较传统手法复位更易操作，且研究报道SRM-IV 系统具有显著的临床疗效[4]。在发病的急性期，病情急变，治宜速驱病邪，眩晕复位治疗较之更为便捷有效。故对于处于耳石症发作期的患者，伍大华教授常推荐SRM-IV 系统的自动复位治疗，而对于复位后的残余症状如头晕昏沉或行走不稳等，则予以中药巩固治疗。

2.2 平眩定晕汤补肾化痰

经复位治疗后的部分患者阵发性的位置性头眩明显减轻，SRM-IV 系统检查眼震阴性，但仍有持续性头昏蒙不清、行走不稳等主观症状，部分则反复发作，需多次复位治疗[11]。 伍大华教授认为其病机以肾元虚损为主，兼有未尽的风痰，属本虚标实之证，治宜补肾培元固骨为主。清代陈念祖在《医学从众录·眩晕》云：“乙癸同源，治肾即所以治肝，治肝即所以熄风，熄风即所以降火，降火即所以治痰。”肾之阴阳和调则精气充盈，能收摄诸水，肝阴得肾精的濡养则虚风得息，风痰自然就祛除了，补肾培元为之关键[12]。 此外，国医大师刘祖贻有“脑髓阳生阴长”理论，认为肾中的阳气鼓荡作用促进清阳充盈脑髓，在肾精生髓的过程中肾阳的蒸腾十分关键[13]。故伍大华教授认为此病用药应以平和为基，酌情使用温肾药物，以防全方过于阴柔，从而使阴阳和调，达到平补肾元的功效。

平眩定晕汤是伍大华教授基于以上病机特点，据多年临床经验在《医学心悟·眩晕》中的半夏白术天麻汤基础上加入补肾培元固骨的药物加减化裁而来，以奏平补肾元、息风化痰之功。 方中骨碎补、补骨脂固骨生髓，微微生火，鼓肾气，取“少火生气”之义，阳气无阴则不化，《本草从新·卷三草部》言熟地有“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目”之功，故用熟地黄、山茱萸、枸杞固肾精益元神，于阴中求阳，使阴阳生化不竭，上药共用补肾中之阳气以化痰水，滋肾阴以清虚风；法半夏、天麻平肝息风化痰，茯苓、白术淡渗脾湿，使补而不滞，陈皮理气化痰，使气顺痰消；再佐葛根、丹参活血化瘀，通经活络；神曲、山楂固护胃气，助运药食。 诸药合用消补结合，固本为主，兼之治标。 随症加减：胃脘不适者加海螵蛸、瓦楞子制酸止痛；血压高者加蒺藜、石决明平肝潜阳；口苦者加黄连清心热；夜寐差者加百合、夜交藤、酸枣仁除烦安神。

3 用药特点

3.1 用药注意固护胃气

《景岳全书·饮食门》云：“且凡欲治病，必须先藉胃气以为行药之主，若胃气实者，攻之则去，而疾常易愈，此以胃气强而药力易行也。”在疾病治疗过程中，胃气充实则药食运化正常，药效才能更好的发挥，胃气虚弱则药食壅滞，反可致病情加重。 故治百病皆以固护胃气为要，伍大华教授在治疗时常配伍山楂、神曲或鸡内金等药物以固护胃气，助行药力。

3.2 适当配伍活血化瘀药物

眩晕反复发作，病久生瘀。一方面因肾藏精，精气是滋养脏腑以维持正常功能的重要物质，肾虚则脏腑功能失调，气血生化失源，因虚致瘀；另一方面肾为水脏，虚则不能纳气归元，水液失于固摄，积聚成痰，痰与瘀血同类互生，痰浊阻滞血脉必导致瘀血内生[14]。 故在治疗久病患者时，伍大华教授常配伍丹参、葛根等活血通经活络之药物[15]。

4 验案举例

王某，女，51 岁，2019 年7 月17 日初诊。主诉：眩晕反复发作2 月。 患者近2 月来眩晕反复发作，逐渐加重，发作时感天旋地转，曾在当地医院神经内科就诊，经眩晕变位试验诊断为耳石症，予眩晕复位治疗后头晕仍反复发作。 既往有高血压病病史，现服降压药治疗。现患者头目眩晕，体位改变时加重，伴恶心呕吐，平素腰膝酸软，纳食一般，大便、小便正常，睡眠尚可。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。血压138/85 mmHg。 查眩晕变位试验阳性，提示眩晕发作期。中医诊断：眩晕（肾虚风痰上扰证），西医诊断：耳石症。 予以SRM-IV 系统复位治疗。

2019 年7 月23 日二诊：经眩晕复位治疗后患者诉位置性眩晕减轻，偶有胸闷、脚踩棉花、行走不稳感，纳食一般，胃脘不适，二便正常，睡眠尚可。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细滑。 血压140/85 mmHg。 治以补肾固骨，息风化痰。予以平眩定晕汤加减：熟地黄10 g，枸杞10 g，骨碎补10 g，补骨脂10 g，法半夏10 g，天麻5 g，白术10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，葛根30 g，丹参30 g，蒺藜15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子10 g，神曲10 g，鸡内金10 g。7 剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

2019 年7 月30 日三诊：服上方后患者诉头晕及行走不稳感基本缓解，时有脑鸣，两目干涩，纳食可，大便正常，夜尿较多，睡眠一般，口苦，舌质暗，苔薄，脉沉细。 血压125/80 mmHg。 续予上方，去蒺藜、海螵蛸、瓦楞子，加密蒙花10 g，益智仁10 g，蔓荆子10 g。7 剂，水煎服，日一剂，分两次温服。后电话随访患者头晕未再发作，余症状基本缓解，日测血压稳定。

按：本案患者女性，年过五十，处于更年期，眩晕变位试验阳性是耳石症的典型案例。其眩晕发作时觉物眩天摇，缘于风痰上扰蒙蔽清阳所致；胸闷恶心、苔腻脉滑是痰饮阻滞的表现。故急治其标，先予以SRM-IV 系统眩晕复位治疗。 经复位治疗后其标虽缓，但其肾虚之本未复，加之有未尽的风痰，故二诊时仍有残余头晕及胸闷等症状。 陈修园在《医学从众录·眩晕》中云：“河间诸公，一于清火驱风豁痰，犹未知风火痰之所由作也。然欲荣其上，必灌其根，如正元散及六味丸、八味丸，皆峻补肾中水火之妙剂。”可见在下肾之精气满盈，才能养肝阴平息内风，运化虚痰，平眩之本重在补肾培元。故二诊予平眩定晕汤为主方，治以补肾培元、固骨生髓为主，兼以息风化痰。如熟地黄、枸杞子补肾之阴，滋水涵木，使肝木得养，内风得息；骨碎补、补骨脂等温肾助阳之药，推动阳气宣发，以化虚痰，肾阳蒸腾还可助脑髓充养。 此以补为通，肾元得补则风痰之证自减。 并加入法半夏、天麻等药使息风化痰之力倍增。 三诊患者头目眩晕已大有好转，胃脘不适好转，血压恢复正常，故去蒺藜、海螵蛸、瓦楞子，脑鸣、腰酸膝软、双目干涩、夜尿多是肾虚的典型表现，故加入密蒙花、蔓荆子滋肾明目，益智仁温肾固精缩尿。

5 小结

耳石症性眩晕病病机复杂，其发作期和缓解期的病机不尽相同。 急性期风痰之邪亢盛，单一的中药治疗尚不能速达病灶，SRM-IV 系统的复位治疗虽是一种快速有效的治疗手段，但对于残余症状及反复发作的患者作用有限。《素问·至真要大论》载：“病有盛衰，治有缓急。”因此，伍大华教授提出辨治耳石症当先审查病情急缓、证候虚实，治疗时应有先后主次。 急性期耳石症可首选SRM-IV 系统的复位治疗，对于复位后残余症状及反复发作的缓解期则治以补肾固骨为主，兼以息风化痰，以平眩定晕汤为主方。在疾病的不同阶段有不同侧重，灵活加减，如此才可使临床疗效达到最佳。