医院病案管理存在的问题及对策

2020-12-20封瑜

临床医药文献杂志(电子版) 2020年46期

封瑜

（泰兴市第四人民医院，江苏泰州 225400）

医院病案是指医疗人员对患者在治疗过程中，以图表、影像等形成资料的总和。包括患者自己的陈述、医生的诊断、以及患者的检查结果和医生对其病情的分析等内容。所以，医院病案管理工作日益受大家的关注，要提高病案的管理，保证医院管理的科学管理和宏观调控的实施。

1 在医院病案管理中存在的问题

1.1 病案管理人员匮乏且素质不高

由于医疗机构不重视医院病案管理工作，导致病案管理人员的待遇比较差、工资比较低、而且得不到进修的机会，严重挫伤了病案管理人员工作的积极性，所以很多人不再从事病案管理的工作，进而导致病案管理人员的匮乏。而且病案管理人员的素质不够高，参差不齐，人员结构不合理。无论是专业素质还是文化程度、理论水平都存在巨大的差异[1]。有些病案管理人员是从护理、行政等部门转过来的，专业知识比较传统，学历偏低，思想观念等都比较落后，在现如今的新形势下，难以实现病案管理的发展目标。

1.2 医护人员病案责任意识较低

医院病案对于公安机关破案有很大的作用，所以具有法律效力，但是一直未受到人们的重视。由于病案管理人员对病案质量意识淡薄，对病案存在不管不顾的工作态度，在记录的时候，内容不全面等，严重影响了司法机关在破案中的效果。还有一些医疗人员对于病案的要求违反了真实性和客观性[2]。医护人员对病案责任意识比较低，都严重中的影响了病案的质量。

1.3 会有病案丢失的情况发生

有的患者为了治愈后的保险报销，借走病案去复印，会忘记还回；还有医院新来的实习医生，借阅与自己相关的病案进行参考阅览，同事之间相互的传阅，会产生病案不能如数的归还；有的患者因为病情的再次复发，医生会派遣实习的医生或者患者本人去调阅患者的病案，由于患者和实习医生没有这方面经验，会造成病案之间混乱，进而使患者的病案丢失。

1.4 病案书写质量存在问题

有的医疗人员没有充分了解病案资料填写的要求，会出现填写错误，医学用语的不规范，或者出现笔误、漏写等；还有医疗人员对于患者诊断错误，产生不良的后果；病案作为患者最重要的信息统计表示，但是存在医疗人员不重视，不认真填写的现象[3]。

1.5 病案管理条件相对较差

虽然当前是信息化高速发展的社会，但是在医院中，其病案管理工作并不完善，没有对计算机技术进行充分应用，并且病案的信息化程度相对较低。在设备层面，先进的信息设备较少，新技术只是在少数医院实行，没有充分普及。落后的管理设备在一定程度上对病案管理的快速发展带来了不利影响，因此促进病案管理技术和设备的更新是非常关键的。

1.6 医院缺少对病案管理保密的重视

医院在对疾病所进行的治疗中，医护人员并没后对病案进行充分关注，保管不够严格，使医院和患者在日常管理的过程中都没有对病案保密工作进行重视，并且医院没有对资料保密管理体系进行健全和完善，一旦产生医疗事故或者是医疗纠纷，或者是患者在对疾病进行诊断和治疗的过程中存在隐私的时候，病案的价值就显得非常关键，如果病历资料产生泄露现象则很容易引起医疗纠纷和医疗事故。所以，切实落实好病案保密工作是非常关键的，这就要求创建出和病案管理保密工作相关的制度，并且充分遵守，关注病案保密管理工作，避免产生患者病历信息泄露的状况。

2 医院病案管理的改革有效对策

2.1 提高病案管理人员的素质

病案管理不仅是做管理这一项工作，还要做好与之相关的工作，所以要求病案管理人员要多方面的协调发展，具有较强的综合素质[4]。病案管理人员要随着科学技术大进步，也要提高自己的专业水平，进而研究患者的病案资料管理。所以，病案管理人员不仅要有一定的管理水平和工作能力，还有掌握多方面的知识，还具有病案信息编排的能力，进而达到病案资源开发的目的。所以，要想病案资料管理工作更好的实施，就要提高病案管理人员的素质，让病案管理人员全方面的提升自己。

2.2 革新医院病案管理者的管理理念和方式

要想医院病案工作的顺利开展，必须得到医院领导的支持和重视。在日常工作时，要把病案管理工作纳入其中，显示病案管理的重要性。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律规定，对医护人员进行教育，建立完善规章制度，提高病案管理的效率。

2.3 提高医院病案书写的质量

病案书写规范，对于患者以后的复查有很大的作用，进而使医院的声誉得到提高，有利于医院的可持续发展。要加强医护人员的培训，对于如何书写病案及相关的要求进行培训，而且要提高医护人员的专业知识，能够提高病案书写的质量，也可以邀请资深的专家开展相关的讲座，要保证患者病案的质量，必须客观、真实、全面、及时、严禁的书写病案。

2.4 加强医院病案管理信息化

病案资料应用的越来越广泛，每天都会有各个部门及患者家属来调取患者病案资料，使病案工作越来越繁忙，造成资料拿错的情况产生。还有一些医院的对于病案资料存放不规范，增添病案工作的负担。医院可以采用信息化的手段，将患者的病案信息采用电子档的形式存放，可以节省很大一部分的空间，而且方便各部门的查阅，通过网络的调阅即可查看患者的病案资料，使病案管理变得更现代化、信息化、科学化、实用化。

2.5 加大硬件设施投入

医院领导要强化对病案管理的重视。将病案管理工作提上日程，强化病案管理力度，创建出全新的移动式密集架，将陈旧病案也纳入到档案柜中，提高病案资料的查阅效率，进而使整体工作成效获得进一步提高。同时还要在档案室中配合防尘、防火以及防潮设施，增加光电传输、多媒体运行以及档案微缩等设施，进而达到病案管理现代化的目标。

2.6 健全完善医院病案管理制度

健全完善档案质量管理制度、病案复印制度、病案借阅制度等，保证各项规章制度都可以有序实行。强化对病案的利用和管理，严格遵循法律法规要求，进而使医患双方的共同利益得到保障。同时要对复印权限、手续、时间、范围以及病案借阅等进行详细规定，创建病案催还单以及病案借阅登记本，做到权责分明。对于出院病案，要将其及时收回，对于漏交病案要落实到个人，如果在规定时间内并没有做到及时归档，则要对相关医师实行批评教育，最大程度地确保归档的齐全性。