探讨围术期不停用抗血小板药物早期微创手术治疗老年髋部骨折的安全性

罗鑫宇

(沈阳市第九人民医院，辽宁 沈阳 110024)

髋部是躯干与腿相连接的部位，可以使你的躯干和腿能向前、后及侧面自主运动。由于髋部是一系列机体运动的中心，因而易潜在劳损。髋部周围的肌肉及肌腱的损伤，有时也称髋部拉伤，常很快发生并导致不能活动，强烈疼痛。而髋部骨折要进行手术的治疗，因此通过围术期不停用抗血小板药物早期微创手术治疗老年髋部骨折具有一定安全性[1-2]，现具体报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院于2018年1月-2019年1月期间的患者60例，根据患者的情况进行分组，观察组30例，对照组30例，分析60例患者的性别、年龄、骨折分型、受伤手术时间、手术前和手术后的住院时间、出血量和并发症的对比情况。观察组中，男性16例，女性14例，年龄66-82岁，平均年龄(78.67±9.98)岁。受伤原因：滑倒摔伤17例，自行车摔倒7例，楼梯摔伤6例。按照ASA(美国麻醉医师协会)进行分级：2级3例，3级11例，4级16例。内科疾病：高血压27例，冠状动脉心脏病13例，阿尔默海茨症3例。入院后，受伤手术时间为3-14天；骨折AO类型：31-A1型9例，31-A2型19例，31-A3型2例。麻醉方式：全身麻醉。使用抗血小板氯吡格雷时间为6-27个月。对照组中，男性17例，女性13例，年龄64-80岁，平均年龄(77.59±8.56)岁。受伤原因：滑倒摔伤20例，自行车摔倒6例，楼梯摔伤4例。按照ASA(美国麻醉医师协会)进行分级：2级4例，3级12例，4级14例。内科疾病：高血压29例，冠状动脉心脏病14例，阿尔默海茨症4例。入院后，受伤手术时间为3-20天；骨折AO类型：31-A1型10例，31-A2型17例，31-A3型3例。麻醉方式：全身麻醉。未使用抗血小板氯吡格雷。2组一般资料无统计学意义(P>0.05)，同时所有患者均自愿参与本研究。我院伦理委员会对本研究完全知情，并批准研究。

2 方法：在患者中满足以下运用抗血小板的几点，进行研究，具体如下：(1)服用抗血小板药物氯吡格雷4个月以上。(2)年龄在66岁以上，因为损伤导致的股骨间骨折。(3)运用全身麻醉进行微创髓钉固定。对照组在围术期进行不运用抗血小板药物氯吡格雷，其余正常治疗，进行微创手术的髓内钉固定，在部分困难的骨折术中运用借助器械来恢复推压辅助的复位。并且在术后观察切口，在48小时后进行拔出引流管，1个月观察其恢复状况，进行康复锻炼。而观察组中在围术期不停用抗血小板药物，继续服用氯吡格雷。具体如下：(1)手术前运用间歇性气压泵、低分子肝素抗凝和国际标准值进行对比。(2)手术中进行麻醉，骨科牵引床上闭合牵引复位，在微创股骨处进行髓内钉固定，并且常规清洗缝合伤口。(3)手术后，密切观察切口的愈合度的情况，在48小时后，进行拔出引流管，进行股四头肌和小腿肌等收缩锻炼，为逐渐加大运动量，使用膝关节持续被动运动机(CPM)，进行关节的锻炼，直到恢复康复。(4)在手术后的1年内进行复诊，观察全身并发症的出现，骨折的愈合情况，以及固定钉的稳固情况等。

3 观察指标：(1)治疗效果。患者治疗后通过量角器测量关节活动度来进行比较，测量标准：能顺利活动120°-91°为优；能活动90°-61°为良；能活动60°-31°的为中；不能活动30°-0°为差。康复率=(优+良+中)/总例数×100%。(2)进行2组的手术时间、手术出血量、住院时间的对比。(3)全身并发症的情况分析。全身并发症=(急性心血管+急性脑卒中+肺炎+压疮)/总例数×100%。

5 结果

5.1 2组患者的治疗康复效果比较：通过量角器测量关节活动度来进行比较对照组中优10例(32%)、良6例(20%)、中8例(28%)，差6例(20%)，康复率为80%；观察组中优13例(40.66%)、良8例(28%)、中5例(18%)，差4例(13.34%)，康复率为86.66%，比较结果为(x2=2.994，P=0.044)。观察组患者的康复率显著高于对照组(P<0.05)。

5.2 2组的手术时间、手术出血量、住院时间的对比：通过患者的手术时间、手术出血量、住院时间进行对比，手术时间：对照组(89.65±33.54)分钟，观察组(94.58±28.97)分钟，比较结果为(t=0.609，P=0.545)。手术出血量：对照组(213.87±88.67)ml，观察组(243.76±84.87)ml，比较结果为(t=1.334，P=0.188)。住院时间对照组(9.45±1.98)天，观察组(13.54±2.76)天，比较结果为(t=6.595，P=0.001)。通过2组的对比，差异有统计学意义(P<0.05)。

5.3 2组的并发症对比：观察组患者在1个月内并发急性心血管事件2例，急性脑卒中1例，肺炎1例，压疮2例，全身并发症发生率为20%。对照组患者在1个月内并发急性心血管事件3例，急性脑卒中2例，肺炎2例，压疮3例，全身并发症发生率为33.33%。比较结果为(x2=29.972，P=0.001)。观察组患者的并发症显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

髋骨为不规则的扁骨。上部扁阔，中部窄厚，有朝向下外的髋臼。16岁以前由髂骨、坐骨及耻骨以软骨连结而组成，成年后软骨骨化，三骨在髋臼处互相愈合。老年人髋部骨折患者往往还合并着各种慢性病，其中对于合并心脑血管疾病者需长期使用抗血小板药物。本研究中收治了60例患者，30例使用抗血小板药物，剩余30例患者不使用抗血小板，为了全面了解骨折情况，X线投照必须包括以下4个位置：(1)骨盆前后位双侧对比；(2)患髋前后位；(3)骨盆向健侧旋转45°，闭孔或内斜位了解腹侧或前侧脚；(4)骨盆向患侧旋转45°髂骨翼或外斜位了解背侧或后侧脚。观察组患者骨折处的AO分类为：31-A1型9例，31-A2型19例，31-A3型2例。对照组患者骨折处的AO分类为：31-A1型10例，31-A2型17例，31-A3型3例[3-5]。

对于长期使用的抗血小板氯吡格雷患者，有许多人不知道老年髋骨部骨折患者，可否在早期手术的出血量等没有统一的认识。在手术前是否需要停用抗血小板的药物，根据不同的医院单位，医生的不同经验，多数部分医生认为手术前应当停用抗血小板的药物，认为至少停用3天以上，而少数医生认为无需停用抗血小板的药物，手术也是会安全的。其中氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂。ATC分类为：BO1AC/04。氯吡格雷选择性也抑制二磷酸腺苷与它的血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的糖蛋白复合物的活化，因此可抑制血小板聚集，氯吡格雷必须经生物转化才能抑制血小板的聚集，但是还没有分离出产生这种作用的活性代谢产物。除二磷酸腺苷外，氯吡格雷还能通过阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集。氯吡格雷不能抑制磷酸二酯酶的活性。氯吡格雷通过不可逆地修饰血小板二磷酸腺苷受体起作用。观察组中在使用抗血小板药物氯吡格雷使，对比出血量，出血量在手术期比对照组多，手术时间也是对照组比观察组时间短，其中手术后住院时间也是观察组的时间长，但是在1个月的并发症分析中可以得出观察组患者并发急性心血管事件2例，急性脑卒中1例，肺炎1例，压疮2例，全身并发症发生率为20%。对照组患者在1个月内并发急性心血管事件3例，急性脑卒中2例，肺炎2例，压疮3例，全身并发症发生率为33.33%。看发生率可知观察组的并发症发生率比对照组的少，差异有统计学意义(P<0.05)。本次研究得出，围术期不停用抗血小板药物早期微创手术治疗老年髋部骨折，患者的并发症出现的少，虽然住院时间、手术时间和手术出血量都没有对照组强，但是其安全性是可以保障的。

上述所论，围术期不停用抗血小板药物早期微创手术治疗老年髋部骨折的安全性得以保障，因此值得临床大力的推广。