手法复位对比手术切开复位内固定治疗踝关节骨折的远期疗效分析

董月千 陈广智

(天津静海区医院骨三科，天津 301600)

由于踝关节的特殊解剖结构，临床上是踝关节骨折较为常见，致伤原因大多为间接暴力所致扭伤、交通伤及高处坠落伤等[1-2]。对于踝关节骨折的治疗，主要有手法复位石膏托固定的非手术治疗和切开复位内固定的手术治疗。目前治疗方案的选择主要是依据骨折类型、患者年龄、患者一般情况及患者对踝关节功能的要求等因素[3]。在本研究中，我们对我院近年来采用不同方法治疗踝关节骨折患者的临床资料进行回顾性分析，探讨手法复位与切开复位内固定手术治疗不同类型踝关节骨折的远期临床疗效。报告如下。

临床资料

1 一般资料：对天津静海区医院2013年2月-2015年1月随访资料完整的踝关节骨折患者81例患者进行回顾性分析，其中手法复位石膏托固定患者36例，手术切开复位内固定患者45例。手法组平均年龄(38.6±11.6)岁，男性26例占72.2%，受伤至就诊时间平均为(3.8±2.3)小时；骨折分析：Weber-Denis A型13例，B型15例，C型8例；手术组平均年龄(37.4±12.3)岁，男性30例占66.7%，受伤至就诊时间平均为(4.1±2.4)小时，Weber-Denis A型15例，B型13例，C型17例，治疗后平均随访时间为(16.8±6.1)个月，2组患者临床基线资料比较详见表1。

2 方法

2.1 患者分组：本研究设计为回顾性对照研究，患者分组主要依据为既往病例中记载的治疗方法，根据踝关节骨折患者采用的手法复位石膏托固定或切开复位内固定治疗方案分为手法组(36例)和手术组(45例)。采用法复位石膏托固定患者多为急诊就诊患者，充分告知病情后，患者择保守治疗。切开复位内固定治疗患者大多对生活质量要求较高，对踝关节功能要求高，充分告知病情及治疗方案的优劣后，积极要求手术治疗。

2.2 手法复位石膏托固定：以正骨十四法[4]进行复位，具体手法为：操作者右手托患者足跟，用左手抓住患足前半部分，两手牵拉患足松弛踝关节韧带。然后下压胫腓骨向前提拉跟骨并背伸踝关节，内翻或外翻前足，使踝穴恢复正常解剖位置。X-ray显示复位良好后进行石膏托外固定。

2.3 手术切开复位内固定：(1)外踝骨折。以外踝尖为中心做弧形切口，A 型骨折采用松质骨加压螺钉张力带固定；B型和C型骨折采用纯钛金属板和螺钉内固定。(2)内踝骨折。以内踝尖为中心做弧形切口，仔细轻柔剥离骨膜，观测到骨折线位置后，内翻踝关节，使骨折复位，并沿内踝关节面的方向平行置入1-2枚全螺纹松质骨螺钉；如为粉碎性骨折，则依据骨折情况加用张力带。

3 功能评价标准：优：>92分，踝关节无肿胀，步态正常，活动自如；良：87-92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可，65-86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差，<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀[5]。

5 结果

5.1 2组Weber-Denis A型优良率比较：Weber-Denis A型28例，手法组13例，复位成功12例，成功率为92.3%，术后12个月踝关节功能优良8例，优良率为66.7%(8/12)；手术组15例，术后12个月踝关节功能优良14例，优良率为93.3%(14/15)，2组术后12个月踝关节优良率比较差别无统计学意义(x2=1.77,P=0.08)，见表2。

5.2 2组Weber-Denis B型优良率比较：Weber-Denis B型28例，手法组15例，复位成功13例，成功率为86.7%，术后12个月踝关节功能优良10例，优良率为76.9%(10/13)；手术组13例，术后12个月踝关节功能优良12例，优良率为85.7%(12/13)，2组术后12个月踝关节优良率比较差别无统计学意义(x2=1.09,P=0.28)，具体见表2。

5.3 2组Webe-Denis C型优良率比较：Weber-Denis C型25例，手法组8例，复位成功3例，成功率为37.5%，术后12个月踝关节功能优良0例，优良率为0.0%(0/3)；手术组17例，术后12个月踝关节功能优良11例，优良率为64.7%(11/17)，2组术后12个月踝关节优良率比较差别有统计学意义(χ2=4.31,P=0.04)，具体见表2。

讨 论

踝关节骨折在临床上成年人骨折中较为常见。踝关节是人体重要的承重关节，对于人体的正常行走功能至关重要，因此，对踝关节骨折后远期功能恢复要求较高。患者踝关节损伤后进行早期伤情评价包括损伤的性质(韧带断裂、骨韧带撕脱或踝关节内骨折)、损伤的严重程度等对于治疗方案的选择十分重要。治疗的目标是使患者能够最大限度的恢复踝关节功能。

流行病学研究显示，年踝关节骨折发生率约为174/10万[6]。另一项来自德国的踝关节流行病学研究显示，2011年德国新发踝关节骨折病例接近10万例，因骨折住院治疗的患者约为7.5万例[7]。一项来自瑞典的历时17年的研究认为，踝关节骨折年均发生率71/10万,其中约60%的患者为女性，平均受伤年龄为52岁，其主要致伤原因为跌倒和交通外伤[8]。关节骨折明确诊断后，治疗方案的选择大多依据骨折类型和受伤的严重程度，同时还要考虑到患者的一般情况及其对踝关节功能的要求。治疗方案主要包括保守治疗和手术治疗。既往对于稳定无移位或轻度移位的踝关节骨折大多采用手法复位石膏托外固定的保守治疗。(1)手法复位石膏托外固定能够减少或避免手术本身造成的踝关节及其周围软组织的2次损伤，减轻对踝关节血供的影响；(2)保守治疗避了手术部位感染等风险；(3)手法复位石膏托外固定对医院设备等硬件条件要求较低，且处理相对简单迅速，能够在广大基层医院开展，不受医院条件的限制。在本研究中，36例患者接受的保守的手法复位石膏托外固定治疗，复位成功28例，成功率为77.8%，整体上Weber-DenisA和Weber-DenisB型成功率较高，分别为92.3%(12/13)和86.7%(13/15)，而Weber-DenisC型成功率较低，为37.5%(3/8)，提示Weber-DenisC型骨折可能并不适合手法复位的保守治疗。但本组手法组患者例数较少，尤其是Weber-DenisC型仅仅有8例患者，统计效能较低，可能并不能充分说明Weber-Denis分型与复位成功率的关系。整体上该手法的复位成功率尚可。本研究中未能复位成功的患者多为Weber-DenisC型骨折，且大多数学者认为，Weber-DenisC骨折保守治疗远期踝关节功能恢复不佳。因此，对于Weber-DenisC型骨折保守治疗应慎重选择。近来，随着骨科手术器械及手术技巧的不断进步和发展以及人们对踝关节功能要求的提高，越来越多的医生倾向于手术治疗。手术治疗能够使得踝关节早期快速恢复正常的解剖结构，对于复杂的踝关节骨折手术治疗可能更为合理，术后关节功能恢复更优[10]。在本研究中，45例患者接受了手术治疗，术后踝关节功能整体优良率为82.2%，但与保守治疗组比较并无显著性差异(P>0.05)，但对于Weber-DenisC型骨折，手术组优良率为64.3%，而保守治疗组为0。因此，我们认为Weber-Denis A和B型踝关节骨折手术组患者与手法复位治疗远期关节功能无明显差异，但Webe-Denis C 型踝关节骨折手法复位后关节优良率较低，该型骨折患者应积极手术治疗。

本研究也存在一定的局限性，在研究设计为回顾性分析，在病例的选择上，关节功能恢复的评价等方面存在一定的信息偏倚。