1例重度胎盘早剥并发弥散性血管内凝血患者的护理

缪海林

（如皋市博爱医院，江苏 如皋市 226500）

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，胎盘在胎儿在娩出期部分或全部从子宫壁剥离，可并发产后出血、DIC等产科危重症，若延误治疗可导致患者丧失生命[1]。据有关资料报道，胎盘早剥的发病率国外平均为 1%～ 2%，国内为0.46%～2.1%，胎盘早剥围产儿死亡率达 20%～35%[2]。DIC不是一个独立的疾病，是在多种致病因素的作用下，在血管内由广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓，是导致孕产妇死亡的主要原因之一，母婴预后较差[3]。本产科2020年06月04成功救治1例重度胎盘早剥并发DIC患者，现将抢救治疗及护理报告如下。

1 病历资料

患者，女，35岁，已婚，主诉当天11:00举晒大棉被摔倒后自觉腹痛，渐加剧，呈持续性疼痛，伴大约10 ml阴道流血。于2020年06月04日由轮椅推入病房，入院时停经36+1周，产检发现胎心音消失，宫口未开，胎膜存，腹剧痛，硬如板状，拒按，床边彩超示：宫内单胎妊娠头位，死胎，胎盘内混合回声（163*121 mm）考虑胎盘内血肿，15:20孕妇出现乏力、四肢寒冷，主诉口渴，病房内立即成立抢救团队，并启动产科、手术室、医务科、麻醉科、检验科、ICU等多学科组织抢救。于15:40在腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，娩出一早产死男婴，见血性、胎粪样羊水，积血+凝血块共1500 ml，胎盘已自行剥离在宫腔内，检查胎盘胎膜完整，子宫收缩乏力，子宫后壁及两侧阔韧带呈紫蓝色，再次出血1000 ml，血压一度急骤下降至60/40 mmHg，脉搏130次/分，休克指数＞2.0，立即予卡贝缩宫素100 ug静滴，缩宫素宫体注射、按摩子宫、温盐水纱布垫包裹子宫后子宫收缩好，质硬。术中确诊：胎盘早剥（Ⅲ级）、DIC、失血性休克、子宫胎盘卒中。遵医嘱予补液、输血、抗感染治疗。术后患者病情得到控制，于06月12康复出院。

2 护理重点

2.1 急救护理

孕妇入院后确诊发生胎盘早剥，且出现休克症状，立即成立抢救小组，护士甲:负责保持呼吸道通畅，密切观察生命体征并迅速完善术前准备；护士B：迅速建立两条静脉通路，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量；抽血标本、交叉配血，为输血做好相关准备；执行所有抢救医嘱，负责协调、沟通、汇报与记录；医生A负责评估患者、下达医嘱，医生B与家属进行沟通签字，通知检验科备血、手术室做好手术准备。经上述抢救配合，该妇于15:40急诊手术。

2.2 失血性休克的护理

案例术中共出血约2500 ml，休克指数＞2.0。手术回病房后继续使用两组静脉通路进行补液，输注血制品。严格执行查对制度，使用抗生素，预防感染。严密观察肤色、温度、尿量等复苏指征准确记录出入量，保护肾功能，维持酸碱平衡，注意凝血功能等变化。给予持续心电监护，密切观察病人的生命体征及阴道流血情况。经过积极抢救后生命体征逐渐平稳，出入量平衡，24小时总出血量2660 ml。

2.3 心理干预

自妊娠起到产后6周，由于激素水平影响，妊娠和分娩以后，在心理和生理上变化明显，容易导致产后抑郁的发生[4]。而本案例由于是重度胎盘早剥，起病急、发展快，产妇的胎儿死亡，SAS：56分，产妇的心理非常的敏感，我们应给予耐心细致的心理疏导，引导家属给予产妇更多关爱，消除其心理不适。通过电话、居家随访发现目前该患者心理状态良好，能积极乐观面对生活。

3 护理难点

3.1 多器官功能衰竭的防范

弥散性血管内凝血不及时治疗会使患者多器官出现功能障碍，严重时可导致死亡[5]。本案例患者存在失血性休克及DIC，护理中应密切观察病人的生命体征及病情变化情况。呼吸功能监护：保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，观察呼吸频率、节律、形态、面色，必要时查血气分析；脑神经功能监护：注意保暖，保持脑部供血正常，观察意识、神志变化；肾功能监护：遵医嘱留置尿管，监测每小时尿量及24小时出入量，观察尿色、尿量及尿比重的变化；心脏功能监护：持续使用心电监护，并根据病情调节滴速及补液量，密切观察心电波形的变化，询问患者有无胸闷、心悸、心前区疼痛等不适症状，一旦出现，立即汇报医生。经过治疗及护理，患者未发生多器官功能衰竭。

3.2 DIC的早期识别与干预

DIC患者的主要特征是：血管内凝血系统被激活、纤维蛋白沉着，且会有纤溶或纤溶受抑的情况伴随存在，属于一种综合征。给患者进行生命体征支持、治疗原发病和抗凝治疗、补充血容量都是产科DIC主要治疗原则[6]。本案例确诊患者发生DIC，立即根据病因控制出血，抗休克同时补充凝血因子。并监测生命体征、阴道流血的性质及量、皮肤黏膜及注射部位有无出血，关注出凝血时间、血小板计数等检查数据，防止DIC再次发生。经过治疗患者凝血功能恢复正常，住院期间未再发生DIC。

4 护理体会

胎盘早剥具有起病急、发展快的特点，如果处理不及时的话，就会危及母儿的健康。因此及时诊断很重要，对于症状不典型，B超也未判断出或不能肯定时，不可盲目排除胎盘早剥，必须从病史、体征进行综合分析，避免误诊或漏诊。本案例中孕妇因晒被子后以剧烈腹痛为首发表现，再加上阴道少量流血，做B超时发现胎盘后血肿就已确定为胎盘早剥。而产科DIC是胎盘早剥的严重并发症，发病急骤，病情凶险，死亡率高，抢救成活低[7]，应加强产科患者DIC检验，关注凝血功能，这样才能更好的进行DIC的早期诊断 ，尽早明确诊断后，能及时给予患者对症治疗和处理，从而能够有效降低患者病死率。护理中也要加强这方面演练，提高抢救配合的能力。与此同时建议医院要加强孕期保健的工作，提高孕妇自我保健意识，按时产检，以尽早发现自身疾病，及时接受规范地治疗，以降低不良妊娠结局的发生率[1]。