全程信息化技术在手术患者自体血输注管理中的应用

赵 洁，吕纬苓，吴 彦，肖鹏飞

（福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122）

自体输血指利用患者自体的血液或血液成分满足患者本人输血需要的一种输血方法。随着人们对异体输血危害性认识的逐渐深入，自体输血已越来越多地应用于围手术期，无论是择期手术还是急诊手术，自体输血都已占有一席之地[1]。与异体输血相比，自体输血降低了输血相关风险，但是其还是要进行相应管控。有学者研究发现除输血不良反应外，临床用血其他相关不良事件的发生率在 4.2‰～10.3‰之间，其中，输血流程及科室之间沟通不足问 题引起的不良事件占到近 40%[2]。传统的临床用血管理多针对异体血相应的输血管理[3]，鲜少涉及自体血全流程闭环式管理研究。目前，临床上自体血管理方面存在手工标记相关患者信息、记录执行环节费时费力易出错、交接信息不全且共享困难、资料查找难、数据统计困难和难以精确掌控和监督输注实时状态等情况[4-5]。本研究自2017年9月-2018年9月围绕以患者为中心，以输血管理规范为框架，以信息化为载体，自行设计、开发、应用自体输血信息管理系统，建立规范化自体血信息管理流程，确保自体输血流程的正确执行并施行闭环管理，为手术临床、管理服务。经过2年的临床使用，取得较好的成效。报告如下。

1 自体血信息管理系统的设计特点

自体输血信息管理系统采用计算机技术进行数据存储，以条形码为管控手段，实现扫码核查及自体输血信息的交接记录。该系统包括临床医生自体血申请、自体血条形码准备、自体血采集确定、输注管理、交接、血袋回收的六大功能模块，实现手术室、病区、输血科自体输血信息共享，以进行全流程质控及集成输血不良反应反馈，构建连续、动态的自体输血管理新模式。

1.1 自体输血申请模块

由外科医生完成手术自体血的申请（分为稀释式、回收式）。将该信息传递给手术通知单查阅界面，提示手术室知晓该患者需进行自体血的工作。同时，手术医生在电子病历系统内完成相应自体输血项目的知情同意书的签署。

1.2 条形码准备模块

进入输血系统内自体输血管理界面，选择条形码准备模块根据输血科提供自体血条码规则调整形成条码信息。手术室护士在系统内输入患者病案号，与麻醉医生共同核对患者信息正确无误，并根据不同自体血类型（稀释式、回收式）完善相应时间、预计量等血袋基础信息，确认后共同输入或扫描当下执行的二名人员的工号后打印自体血血袋条码。自体血条码包含以下信息：患者姓名、病案号、血型、血量、手术科室、采血人员、采血时间、血袋编号。

1.3 自体血采集确认模块

实际工作中进行血液采集工作，将打好的条形码贴在自体血的血袋上，进入输血程序——“自体血入库”，扫描确认血袋号，双人核对信息无输入或扫描当下执行的二名人员的工号，并将相应信息返给输血记录，确认采血开始。

1.4 输注管理模块

手术室护士将准备好的自体血血液制品，遵医嘱予以执行输血工作。巡回护士进入输血程序界面，使用扫描枪扫描患者所在手术间的房间号进行患者的关联核对，与麻醉医师共同确认是输血信息显示的患者为当下手术患者。扫描血袋号（二维码），执行开始输注，此时需同时输入或扫描当下执行的二名人员的工号，确认开始输血。执行的输注血液的信息返给麦迪的手麻系统，由其自动生成输血标准记录（包括评估、量、种类等）。输血执行完毕，巡回护士扫描血袋上的二维码，确认该袋血液输注的完成。输血事件的结束，该信息返回给手术麻醉信息系统，完成输血结束的评估及输血反应的判断及记录。手术麻醉信息系统对接输血系统的数据同步生成相应的输血评估记录及输血时间点、输血种类、量的记录，同时通过自动采集、监测、记录患者输血过程中的生命体征。

1.5 输血交接模块

如遇到正在输入的血液及未进行输入的血液，需进行输血交接。由手术间的巡回护士与恢复室的护士/病房护士/ICU护士应用PDA输血交接模块功能即可完成床旁血液制品的交接。PDA扫描血袋号，显示余血量，双方核对无误后点击确认，该记录自动生成保存至系统内，并形成护理文书记录，简化护士工作并切实做到及时、准确记录。

1.6 血袋回收回收模块

输完血的血袋需进行回收扫描，进入PC端界面的血袋回收或PDA的血袋回收均可进行完成。扫描血袋回收的袋子上的条形码及血袋上的二维码，确认血袋回收入这一血袋回收的袋子内。工友将血袋回收的袋子扎紧，送至输血科进行交接。输血科人员扫码核对完成血袋回收信息录入，在信息系统上形成完整的闭环链。

2 临床应用及效果

2.1 临床操作系统

手术室护士进入信息系统，了解手术当日的手术信息及相关准备的事项，包括获取手术医生提交的自体输血申请，根据临床规范做好术前准备。临床自体输血根据稀释式、回收式不同信息系统路径进行血液的采集准备、输注管理及相应的评价、记录、交接、血袋回收。信息系统的建立满足了手术室护士与麻醉医生输注管理、核对行为及后续护理单元的输注管理等需求。

2.2 质量管控系统

2.2.1 输注血液制品质量管控

系统内根据自体输血的不同特点进行输注时间的有效监控及反馈，一旦超过输注时限系统提醒并无法进行核对以提示医务人员关注输血禁忌证。以确保输注合规的血液制品以保障手术患者的用血安全。自体血路径化管理使得相关照护单元在进行输血操作过程中的用血质量管理有据可查，并且能获取其血液制品相关的采集时间、回收时间、输注时间、给予相应的抗凝剂及拮抗剂等特殊处理相关信息，为手术患者自体输血提供安全保障。

2.2.2 不良反应监测

在自体输血信息管理系统内设置输血不良反应勾选项（发热、寒颤、荨麻疹、溶血、血红蛋白尿、其他）；实现输血不良反应实时上报，输血科及时获取信息；信息系统对照护单元的医护人员提示发生不良反应，同时信息获取至电子病历系统输血病程记录不良反应栏中；医生处理输血不良反应的医嘱，系统能自动传送至输血管理系统。从而实现了输血全流程的管控及可追溯，保障患者输血过程处于有效监控及管理中。

2.2.3 数据挖掘处理

通过信息系统的数据抓取、分析，可以对自体血事件的相关数据进行汇总分析，包括输血采集人次、血量、执行人员、相关科室、病种、输血过程的异常情况反馈等，以进行自体血输注的质量控制。同时数据的分析呈现也对临床输血的合理性进行管控，系统实现对自体血、异体血的数据比对分析可反馈临床科室行为，完成质控指标的统计。

2.3 效果

手术患者自体血自体血管理信息闭环系统的运行使得手术患者的自体血申请、标签准备、输注、核查、交接及血袋回收、记录的各环节节点处于信息全程管控及可追溯状态，使得手术患者自体血输注更加规范化、程序化和系统化，对提升患者自体输注血液质量管理和科学安全有效用血水平等具有良好的应用价值。同时为临床输血数据区域性汇总、分析提供解决方[3，4]。

3 讨 论

3.1 自体输血管理信息系统对自体输血进行全面跟踪管理

自体输血行为自发起时，系统内就对手术医生下达的医嘱、知情同意进行登记，并对血液的信息及执行人员、相应执行的时间点进行记录，包括收费、输注前评估、核对、输注过程的监测记录、输注交接、输注结束的再评估及输血不良反应、输注完血袋的回收，均一一进行严格管控。使得自体输血过程得以关注、环节质量安全控制得以实现。通过每一执行环节反复扫描患者信息与血袋上的条码信息，在出现因人为因素如不仔细核对等情况下，仍然确保每位患者信息与自体血袋的关联唯一性。输血不良反应的评估及相关临床决策处理路径的建立有效提示医护人员做好相应的输血风险管控工作，并让相应的职能部门做好有效监管并反馈。

3.2 自体输血管理信息系统使手术室、病区全程、动态地进行自体血闭环管理

输血系统、手术麻醉系统、电子病历系统的有效数据共享、信息的互联互通，使得手术室护士、病房护士在各自使用的系统中均可链接查询知晓自体输血相应的信息，LIS、HIS、EMR、手术麻醉系统的数据集成共享，实现了自体输血行为全生命周期闭环管理，同时也实现了临床工作无纸化，提高了临床自体输血行为的安全性、可控性。

3.3 自体输血管理信息系统可实现权限配置有效监管

手术患者自体血信息管理闭环系统通过信息交互及信息设备完成手术患者的自体血信息管理系统。所有人员、物品等二维码管理，通过扫描手术患者身份信息、血袋信息，实现手术患者自体血信息系统闭环管理。系统科根据输血科、医务科、临床业务部门等不同科室、人员依配置不同的监管权限，在系统内完成输血管控记质量考评。相应人员通过在其系统内单点登录，设置连接输血患者病历，查询输血患者病历信息，查找、汇总分析不合理用血情况，查核病程记录规范情况、对预期效果不理想或无效病历，追踪无效原因，通过会诊查找原因。系统对应人员的操作权限，加强了功能模块设置，构建临床输血质量管控系统。