25例脑干出血患者行立体定向血肿抽吸术的术后护理

王春娟

（天津市环湖医院，天津 300350）

脑出血是神经科最为常见的急危重症， 其中以脑干出血最为严重，占脑出血的5.0%～13.4% ，病死率高达70%～80%[1]。 由于脑干结构复杂、功能重要决定了其治疗难度大， 危险性高， 一度成为手术禁忌证。 近年来随着立体定向技术的不断进步及发展，其操作简单、 定位准确、 微创的优点逐渐被学者们认可，并应用到脑干出血患者的神经外科治疗[2]。 我院自2015 年开始开展为脑干出血患者行立体定向血肿抽吸术，治疗效果满意，降低了死亡率。 现将脑干出血立体定向血肿抽吸术的术后护理总结如下。

1 临床资料

2015 年4 月至2018 年4 月，我院共开展立体定向血肿抽吸术治疗脑干出血患者25 例，男19 例，女6例，年龄 27～64 岁，平均（52.43±3.42）岁。 脑干出血量5～13 mL，平均9 mL。 术前均处于浅昏迷至昏迷状态，Glasgow 昏迷量表(GCS) 评分均在 8 分以下。 25 例患者中17 例于术后3 个月内清醒， 均留有不同程度残疾， 1 例失访，2 例 3 个月内未清醒，5 例 3 个月内死亡，死亡原因分别为：肺感染、肝衰竭、再出血、术中血压降低于术后死亡，以及自动出院放弃治疗各1 例。

2 手术方式

采用仰卧位经幕上额部入路穿刺12 例，仰卧位经幕上额部入路穿刺时，患者仰卧位，在血肿侧根据脑室大小中线旁开3.5～4 cm，冠状缝前1 cm 为钻孔点。 局麻下钻孔。 立体定向下穿刺抽吸血肿，抽吸部分血肿后皮下潜行放置引流管。

采用侧卧位经幕下桥臂入路穿刺13 例，侧卧位经幕下桥臂入路穿刺时， 在血肿侧采用乙状窦后平耳孔横切口， 局麻下钻孔。 立体定向下穿刺抽吸血肿，抽吸部分血肿后皮下潜行放置引流管。

3 术后护理

本手术较开颅手术其特点是切口小，创伤小，不需要全麻，手术费用少，家属易于接受。 但术后需要保留血肿腔引流管， 护理工作中除了传统脑干出血观察和护理外， 血肿腔引流的观察与护理成为重中之重，尤其是注入尿激酶后的观察与护理。

3.1 严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化 由于脑干是调控机体体温、呼吸、心率、血压等基础生命体征的中枢，脑干出血患者术后病情变化快，随时会出现呼吸困难、心跳骤停等。 所以术后立即为患者使用多参数监护仪，调节报警界限，以便及时发现病情变化。 观察呼吸频率、幅度、是否出现打鼾症状等，因为此类患者在病情加重时， 多数患者首先会出现呼吸改变。 控制血压，血压控制在合适的范围内是预防再出血的关键，我科使用的降压药为乌拉地尔，多数患者血压控制效果良好， 控制范围在140/90～110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），1 例患者术前恶性高血压，乌拉地尔降压效果差，遵医嘱使用硝普钠，使用硝普钠时， 注意药物使用注意事项， 避免血压过低，防止脑灌注不足造成严重后果。 每小时观察并记录患者意识及瞳孔的变化及各项指标。

3.2 血肿腔引流管的护理 脑干出血患者行立体定向血肿抽吸术后，由于颅内有部分血液凝固，会留置血肿腔引流管，以便术后使用尿激酶溶解，继续引流残留血液。 医生将尿激酶配置成浓度为1 万U/mL，取2～4 mL 由引流管注入颅内，闭管2～3 小时后将引流管打开，将溶解的血液引流出来。 注意观察引流管的位置，并保持管路的通畅，防止打折、受压，并防止管路脱出。 在引流管关闭时，密切注意患者的生命体征的变化，以便及时发现颅内再出血的状况。 在打开引流管时， 观察是否有引流液顺利流出和引流液的量、颜色、性质、以便判断是否为新鲜出血。 本组患者除1 例术后3 天内出现再出血死亡， 其余均在1～4天内顺利拔管，无脱管、堵管现象发生。

3.3 呼吸道管理 脑干出血患者由于病情危重，术前多有误吸，术后会有不同程度肺感染发生[3]。 本组20例患者术后给予保留气管插管， 观察插管的保留长度、通畅性，每两小时翻身拍背1 次，保证频次、力度，给予持续气道湿化，及时吸痰。 由于患者处于长期昏迷状态， 为保障患者通气质量， 有效控制肺感染， 20 例患者中15 例患者继而行气管切开术。 1 例患者在术后24 小时由于肺感染死亡。

3.4 脑干出血术后并发症的护理

3.4.1 吞咽困难及应激性溃疡 脑干出血的患者即使清醒后，也会在吞咽困难，本组25 例患者均存在吞咽困难，均予术后24 小时内予留置胃管，观察胃液的颜色、性质、量，发现咖啡色胃内容物及时通知医生，并遵嘱对症给予药物止血，并采取禁食不禁水鼻饲方式，直至回抽无咖啡色液体，恢复正常鼻饲流质饮食。 本组10 例患者于术后24 小时至3 周内不同时期出现应激性溃疡，经上述护理，均无不良后果。

3.4.2 眼睑闭合不全 脑干出血患者由于出血刺激周围神经及组织，出现眼睑闭合不全，遵医嘱使用眼药膏及眼药水，用纱布覆盖，防止患者角膜损伤，本组12 例患者出现眼球及眼周发红，立即通知医生，给予眼科会诊治疗，后无不良后果发生。

3.5 营养支持 早期营养支持对脑干出血患者治疗尤为重要，提倡术后早期给予胃肠内营养支持。 本组患者术后留置胃管后立即请营养科会诊， 根据患者身高体重给予热量计算，开始给予鼻饲肠内营养，循序渐进增加热量摄入， 7 例患者出现消化能力弱及返流现象，及时采取留置小肠管管饲肠内营养液，保证了患者营养摄入。

3.6 心理护理 脑干出血患者起病急发展迅速，呈昏迷状态，在重症监护期间，我科护理人员利用家属探视时间对家属进行心理疏导， 使家属逐渐建立帮助患者战胜疾病的信心。 待患者病情逐渐稳定，对家属进行部分护理操作技能的培训，转出重症室后，家属在护士带领指导下亲自为患者行必要生活护理，为患者出院后能得到有效的延续性护理， 延长患者生命，提高生活质量打下基础。 出院后，为患者家属建立微信群，随时答复家属疑问，并进行有效指导。 本组19 例患者（除失访及死亡患者）在出院后，家属均能对患者进行基本照护，使患者逐步康复。

3.7 早期康复 脑干出血的患者致残率高， 术后病情稳定后（一般14 天以后），我科采取多学科合作方式，请康复科会诊，针对患者的不同情况制定有针对性的康复措施，包括：中医针灸、下肢锻炼、中频刺激治疗、按摩、被动运动等，防止患者肌肉萎缩，最大程度保留肢体功能。护理人员在进行护理指导时着重强调康复治疗的重要性， 提示家属利用康复师为患者做康复锻炼的时间，学习康复知识；并与康复师沟通，指导家属简单康复技能。本组患者家属在院期间均可掌握适合该患者的肢体按摩及被动运动方法，在院期间无肌肉萎缩发生。

4 小结

脑干出血的患者病情重、病程长，而立体定向血肿抽吸术为患者的生存提供了一次机会，在护理的过程中，需密切观察生命体征，随时警惕患者的病情变化，对血肿腔引流高度重视，严密观察，对可能发生的并发症提前预防，有效护理。 同时注重患者家属的指导，解决患者出院后的护理问题，提高患者生存质量。