白血病患者心理弹性的研究进展

陈静 王艾红

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060 ）

2018 年全球白血病新发病例约为43.7 万、死亡病例约为30.9 万[1]。白血病是一种致死率较高的疾病， 据2018 年中国卫生和计划生育统计年鉴显示，白血病在恶性肿瘤病死率中居第6 位[2]。 白血病患者在接受化疗时焦虑、抑郁等负性情绪发生率较高，严重影响患者的生活质量[3]。 心理弹性作为个体积极应对逆境的一种能力， 可能是心理压力与心理健康之间的中介变量。 个体心理弹性水平的增强可能与身心健康的改善有关， 具有良好心理弹性的患者能够在较短时间内调整心态， 预防创伤后应激障碍的发生[4]。 现就白血病患者心理弹性领域，主要从测评工具、相关影响因素及干预策略三方面进行综述，为后续工作的开展提供一定的借鉴。

1 心理弹性概述

“心理弹性”（resilience） 作为积极心理学的研究内容之一，于20 世纪70～80 年代开始在美国兴起[5]。目前， 心理弹性的概念尚未达成共识， 多数学者认为：心理弹性是一个动态的概念，是对困难或逆境的克服，或者是面临风险时的相对抵抗[6]。 在国外，以白血病患者为研究对象的报道较多， 研究内容涉及心理弹性概念的发展、理论模型构建、以及心理弹性相关影响因素（如：保护因素、预测因素等）的研究和少量的干预性研究等。 在国内，关于白血病患者心理弹性的研究集中于心理弹性、 社会支持和应对方式之间的相关研究和少量干预研究[7]。

2 白血病患者心理弹性的测评工具

目前关于心理弹性水平测评工具较多， 如：CDRISC（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）[8]、RS-25（Resilience Scale，RS-25）[9]、成人心理弹性量表（Resilience Scale for Adults，RSA）[10]、简明心理弹性量表（The brief resilience scale，BRS）[11]、自我复原量表（Ego-Resiliency Scale，ERS）[12]等。以白血病患者为研究对象应用最广泛的量表包括以CD-RISC 和RS-25。

2.1 CD-RISC CD-RISC 由 Connor 和 Davidson 于2003 年编制[8]，该量表包含 5 个维度，25 个条目，从“从不”到“几乎总是”分别赋值 0～4 分，总分 100 分，分值越高代表心理弹性水平越高。 源量表的Cronbach α 系数为0.89，重测信度为 0.87，与压力感知量表（PSS-10）呈负相关（r= -0.76，P＜0.001）。Campbell-Sills 等于2010 年将源量表简化为10 个条目， 简化量表的 Cronbach α 为 0.85[13]。 目前该量表在国内外应用范围最广，被翻译为多种语言[14]。 香港大学的于肖楠博士于2011 年对该量表进行了汉化，该项研究以中国成都市的2914 名青少年为研究对象，因子分析显示为3 个维度（坚韧、力量、乐观），汉化量表的Cronbach α 系数为 0.91（各维度系数 0.60～0.88）[15]。周扬[16]学者使用汉化量表测量了215 例白血病患者心理弹性水平，结果显示：各维度中，坚韧维度得分最高（30.46±8.27）分、乐观维度得分最低（9.81±2.61）分。

2.2 RS-25 RS-25 由 Wagnild 和 Young 于 1993 编制，是早期测量心理弹性水平最广泛的量表。 该量表共包含25 个条目，每个条目从1 分（完全不同意）到7 分（完全同意），总得分越高，则表示心理弹性水平越好，量表的 Cronbach α 为 0.90[9]。Schumache 等[17]学者使用该量表对75 例白血病患者进行了测评，心理弹性得分为（143±18.8）分。倪倩钰[18]对 RS-14 进行了汉化并在肿瘤放化疗患者中进行了信效度检验。 汉化版RS-14 包含两个维度，分别为“个人能力”和“对自我和生活的认同”。 分半信度为0.890，内部一致性为 0.928，重测信度为 0.812。 田俊[19]于 2013 年应用ROC 曲线对汉化版RS-14 量表进行了阳性诊断界值的界定，结果表明以38 分作为较差心理弹性的诊断界值是合理的， 这对医务人员在临床工作中及时筛查和发现心理弹性较弱的患者， 并在后期为其提供心理护理和干预是十分有利的。

3 白血病患者心理弹性水平的影响因素

3.1 自我概念 自我概念是人格的核心，是个体对自身性格、能力、外观、态度、情绪、价值等进行的综合评价。 个体在不同发展阶段会承担不同的任务，在任务完成后所获得的自我知觉，形成自我概念。 有学者调查了40 例青少年癌症患者（其中急性淋巴细胞白血病12 例），结果显示，自我概念与心理弹性呈高度正相关（r=0.750，P＜0.001），自我概念是心理弹性水平的保护性因素， 自我概念在心理弹性和愤怒之间起到中介作用。 说明通过增强患者的自我概念，可以进一步改善愤怒对心理弹性的负面影响[20]。

3.2 社会支持 Norskov 等[21]研究显示，化疗对白血病患者的日常生活产生了极大的负面影响， 需要通过增加社会支持需求来重新建立日常生活活动。 周麦琳[7]对159 例急性白血病患者进行观察，结果显示心理弹性与社会支持呈中度正相关（r=0.419，P＜0.01），两者的各维度之间呈低中度相关 （相关系数：0.281～0.461，P＜0.01）。 家庭、朋友等外界支持可能会通过提高患者的归属感增强其心理弹性水平， 从而帮助患者更好的适应困境。

3.3 疾病认知 疾病认知是影响慢性病患者应对方式以及患者良好状态的动态概念， 是指个体健康受到威胁或已经处于疾病状态时， 自身能够通过认知评价以及情绪表达唤起心理应对反应[22]。Hoseini 等[23]认为疾病认知严重影响慢性病患者 （包括癌症患者）的身心健康。 Lee 等[24]以72 例青少年急性白血病患者为研究对象进行了调查，结果显示疾病认知的两个维度（接纳和感知益处）与心理弹性呈显著正相关。

3.4 宗教信仰 宗教信仰对精神健康的影响已被实证检验，宗教信仰与焦虑、抑郁、幸福感、自尊等均具有相关性[25]。 宗教信仰是心理上的慰藉，宗教信仰者可能会通过所信仰的神圣对象、 教理教义等产生坚定不移的信念以及全身心的皈依[26]。根据国外学者调查显示，白血病患者是否存在宗教信仰，其心理弹性水平存在差异性[24]。宗教帮助人们依靠一种强大的力量来对抗压力的负面影响， 并更好地控制他们的疾病。 宗教信仰者可能具有较高的适应力，在疾病治疗过程中具有更大的包容性， 对病情变化及不良预后有更好的承受能力， 而上述原因在改善患者结局指标方面都可能会产生有利影响[22]。

3.5 焦虑、抑郁 Amler 等[27]对 41 例经干细胞移植后的急性髓系白血病幸存者进行了心理弹性水平的调查，结果显示个体的焦虑、抑郁水平与心理弹性呈负相关。 这与国内研究结果相类似[7]。 白血病患者的心理弹性水平越低，其发生焦虑、抑郁等负性情绪的可能性就越高。 可能的原因是，与处于低心理弹性水平的患者相比， 高心理弹性水平的患者能充分利用自身的积极心理特质[20]。

4 白血病患者心理弹性水平的干预策略

4.1 压力管理提升心理弹性干预（Promoting Resilience in Stress Management intervention，PRSMI） PRSMI 由西雅图儿童癌症研究中心团队于2015 年首次提出[28]，该研究中心在提出PRSMI 之前进行了3 项基本工作， 即首先对已发表的青少年白血病患者心理弹性和抗压力的理论模型进行了全面审查， 然后建立潜在的干预策略，并在国家会议上征求专家意见，最后综合评价PRSMI 对白血病患者心理弹性的干预效果。 此后，该团队使用PRSMI 在74 例白血病患者开展了干预研究，为期6 个月[29]。 干预内容包括压力管理（正念技能的培训）、目标设定（制定具体、现实、可实现的目标）、认知调整（采用积极的方式帮助患者调整负性情绪）、寻找人生意义（帮助患者在困境中寻找人生意义，激发感激之情）、会议分享（利用家庭会议与所爱之人分享技能）。结果显示PRSMI 在改善心理弹性水平、癌症相关生活质量、心理困扰方面具有一定的优势。

4.2 团体心理干预 （Group Psychological Intervention，GPI） 团体心理干预起源于上个世纪60 年卡尔·罗杰斯提出的会心团体治疗 （encounter groups therapy），该治疗方法的主要目的是为了促进个体的发展，帮助个体了解自我、寻求自信，寻找有意义的人际关系，促进个性的成熟和实现自身价值[30]。 团体心理干预在国内外应用较为广泛，在大学生群体[31]、肝移植患者[32]、乳腺癌患者[33]等都有相关报道。 研究显示， 对个体实施团体心理干预可以减少患者的负性体验、提高生活质量、促进创伤后成长。周扬[16]采用团体心理干预对白血病患者进行干预，使白血病患者的心理弹性水平得到提高，从而提高患者的生活质量。

4.3 叙事护理（Narrative Nursing） 近几年，国内外学者开展叙事护理的相关研究逐渐增多， 主要探讨运用叙事护理引导患者进行情感表达、加深记忆，进而达到患者身心健康的效果[34]。 叙事护理由美国Sandelowski 教授最早提出， 她认为护理理论可以由护士、患者、环境和健康四种要素内容构成[35]。在进行叙事护理的过程中， 患者能通过情感倾诉， 释放焦虑、抑郁情绪，感受人文关怀[36]。从而有效提高患者的心理弹性水平，提高患者的治疗依从性。

5 小结

白血病患者心理弹性水平与自我概念、 社会支持、疾病认知、宗教信仰等保护性因素相关，同时还受到焦虑、抑郁等负性情绪的影响。 提示应加快完善社会保障制度， 给予患者足够的人文关怀及经济支持，减轻其经济压力及负担。 此外，在白血病患者中开展心理弹性水平的干预研究较少， 目前尚处于起步阶段。 因此，可结合心理弹性的保护性因素及危险因素开展相关的干预研究， 利用心理弹性在疾病转归中的积极作用，降低应激源对患者的刺激，从而降低焦虑、抑郁等发生，提高该群体的心理弹性水平，使其更好的面对负性生活事件，改善生活质量。