BMS、DES和BRS支架的对比研究与进展

李 亮，杨克平

（1.长江大学第二临床医学院，湖北 荆州 434020；2.荆州市中心医院心内科，湖北 荆州 434020）

1 两类主要的支架(裸金属[BMS]，药物洗脱[DES])

1.1 安全性和有效性对比

在再狭窄方面，DES明显优于BMS。随机试验和登记一致显示，在临床和血管造影再狭窄方面，DES优于BMS。BMS与支架内再狭窄1年的血管造影率(约为10%)[1]相比约为30%[2]。尽管有这种明显的优势，但DES长期安全性的不确定性依然存在。在引入DES后不久，90%的病变都使用了这些支架，但比例迅速下降到约70%。国家心血管数据登记处也证实了这一下降趋势。在这个全国性的登记中，DES的使用率从90%以上下降到64%。该报告还指出，2009年该比例略有反弹至76%[3]。

随机试验和观察性研究的综合荟萃分析(包括大约20万名患者)发现，在适应症时，BMS和DES在长期死亡率和心肌梗死方面没有显著差异。事实上，最近的非随机观察研究表明，DES的使用与死亡率和MI的降低有关[4]。

1.2 BMS和DES选择视病变特点而定

DES和BMS对大冠状动脉的疗效最近在一项大型、前瞻性、随机多中心试验中进行了评估。BASKET-PROVE (巴塞尔支架 Kosten Effektivitäts试验性前瞻性验证试验)[5]随机选择2314名需要冠脉支架(≥3mm)的患者接受BMS(钴铬)、第一代药物洗脱支架(西罗莫司洗脱支架)或第二代药物洗脱支架(依维莫司洗脱支架)。BASKET-PROVE试验的结果表明，在大冠状动脉支架置入术(≥3mm)患者中，DES和BMS的死亡率和心肌梗死发生率相当，但BMS植入后的TVR发生率明显高于前者。这些结果不同于以往关于大血管的TVR的一些登记数据。在我们的中心，对于大的冠状动脉(≥3.5mm)，除了长时间病变或糖尿病患者外，我们主要采用BMS。

1.3 STMI：急性st段抬高心肌梗死

在STEMI最大的前瞻性随机试验“水平急性心肌梗死”(与急性心肌梗死血管重建和支架的结果相协调)中，DES与BMS相比12个月的获益局限于缺血引起的TLR的适度减少(分别为DES4.5%和BMS7.5%)[6]。在低风险再狭窄的患者(不包括参考血管直径≤3mm、病变长度≥30mm或胰岛素治疗的糖尿病患者)中，DES和BMS在12个月时TLR无差异[7]。更令人困惑的是，最近一项比较急性心肌梗死患者中BMS和DES的研究报告了相似的死亡率和再梗死率。使用DES后1年TVR降低，但在随后的2年随访中这种益处不再明显[8]。必须考虑STEMI中DES的长期安全性。

2 其他新型冠脉支架

2.1 生物可降解支架

生物可降解支架是暂时架构，生物可降解支架将保持血管开放，直到其任务结束；后期支架将通过生物作用吸收。使该技术优于BMSs和DESs的BRSs的一些亮点是适应性剪切应力、晚期管腔增宽、晚期扩张性重塑、再狭窄和晚期支架血栓形成的减少、损伤部位再干预的可能性。

2.2 形状记忆支架

另一种可能成为未来发展趋势的支架技术是形状记忆支架。在理想的情况下，它具有在体温范围内自我膨胀的能力[9]。形状记忆聚合物(SMPs)是一种响应刺激的材料，它会根据外部刺激改变形状。它们包含一个两相的形状转变:在第一阶段，聚合物被固定在一个临时的形状。在第二阶段，聚合物受到外部刺激，以恢复其永久形状。大多数SMP都是热敏的，即所谓的热响应SMP。

3 动脉粥样硬化病变介入治疗的总结与展望

尽管血管内支架在介入心脏病学的临床效果方面具有革命性的作用，但与支架植入相关的并发症仍然是一个主要问题。为了克服这些缺陷，已经有许多报道将其作为支架设计的治疗选择。这些报道的处理方法可分为以下几个主要类别:用改进的聚合物涂层材料进行表面改性、纳米复合材料和组织工程技术促进的改善表面性能的策略。还有一些是需要改进支架的主干，如全新的覆膜支架、无聚合物支架、全新的生物可吸收和生物可降解材料等。