不同邻位皮瓣在修复轻中度外耳皮肤缺损的临床应用

张 盈，徐卿芯，王海清，万蓁蓁，崔光怀

(滨州医学院附属医院烧伤整形外科，山东 滨州，256600)

外耳位于头面部，无脂肪组织和皮下结缔组织保护，易受外界因素破坏导致外耳皮肤缺损，可明显影响患者面部双耳对称性、整体协调性与美观性[1,2]。随着现代医学和生物技术的不断发展，修复耳廓软组织缺损的方法也随之增多，本文就不同形式皮瓣对于耳部皮肤组织缺损的治疗进行临床相关研究，观察对受区并发症的影响及术后外观恢复情况等，效果满意，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集自2018年7月至2020年7月期间我科收治的外耳皮肤肿物及外伤性因素所致外耳皮肤缺损患者，共28例，其中男11例，女17例，25～76岁，平均46.65岁。外耳皮肤肿物25例，外伤性因素致外耳皮肤缺损3例（就诊时间为外伤后1～12h，伤口清洁，无继发感染）。对外耳皮肤肿物患者均行皮肤肿物根治性切除术，部分患者根据临床需要，术中做快速病理检查，确认良恶性，确保根治性切除。根据缺损面积、形状和部位相应选择相应皮瓣类型修复缺损创面，其中应用改良菱形皮瓣15例，舌形皮瓣13例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法外耳皮肤肿物患者在局麻下行肿物根治性切除术，术中完整切除肿物，根据术中缺损创面情况选择不同的邻位皮瓣修复，类圆形以及不规则的小面积缺损可选择作舌形皮瓣，对供区局部张力较高的区域可设计菱形皮瓣。外耳皮肤肿物组中14 例采用改良菱形皮瓣修复，在缺损创面一侧做改良菱形设计，皮瓣的长宽比不超过3:1，皮瓣掀起后转移至缺损创面；11 例采用舌形皮瓣修复，皮瓣的宽度决定于创面。外伤性外耳皮肤缺损组2 例采用舌形皮瓣修复，1 例采用改良菱形皮瓣修复。

1.2.2 术后治疗及护理研究病例所有手术需由同一组医生完成，术后注意行整形外科术后常规护理，术后48 小时行常规换药处理，拔除引流条，术后常规6天拆线，7 天内避免术区过度牵拉以造成切口裂开。随访观察患者患耳皮瓣成活情况以及后期外观恢复状况。

2 结果

本研究的28例患者，皮瓣均高质量成活，切口Ⅰ期愈合且均获随访，随访时间1～12个月，平均6个月，26例患耳形态自然流畅，与健侧基本对称，无明显增生性瘢痕，2例患者术区沿切口轻度线性瘢痕增生。所有患者患耳均未出现伤口裂开、感染、皮瓣局部缺血坏死等并发症，切口位于外耳褶皱处、瘢痕较隐蔽，耳部外观自然流畅。

3 典型病例

患者女，69岁，因“发现右耳甲腔皮肤肿物生长3年余”入院。右耳甲腔肿物逐渐生长，自觉肿物周围皮肤发痒。我院皮肤科行皮肤镜检查示：褐色疣状不规则斑块，境界较清，表面可见有少量鳞屑。查体：双耳粗测听力无明显异常。右耳甲腔处可见一疣状皮肤病损生长，形状不规则，约1.3cm×0.8cm，呈褐色，活动度较差，质韧，无压痛，未见明显破溃流脓及红肿，表面可见少许皮屑。经局麻手术完整切除肿物送病理，切除面积约1.5cm×1.0cm大小，根据缺损创面的大小、形状及位置，设计改良菱形皮瓣修复耳甲腔缺损创面：局麻成功后沿设计线切开，分离皮肤皮下和浅筋膜层，游离皮瓣周围以减张，注意保护皮瓣蒂，转移皮瓣至继发缺损区，将皮瓣用5/0可吸收线作皮下间断缝合，适当修剪皮瓣尖端，缝合皮瓣受区后拆除固定线；外层以7/0滑线缝合，应避免缝合过密影响血供，术区可纱布稍作加压包扎。再次消毒后，以柔软湿棉纱适当加压包扎，确保外耳于最舒适位和皮瓣血供良好状态。见图1.

图1 A 术前肿瘤；B 切除肿瘤后皮肤缺损；C 术中转移菱形皮瓣；D 修复术后即刻；E 术后6 天即刻

4 讨论

在临床上，修复创面缺损传统的思路是直接拉拢缝合和皮片移植。前者由于耳廓结构的特殊性，直接拉拢缝合极易造成耳廓变形，且由于张力过大致伤口闭合不良甚至皮肤坏死；后者由于耳廓皮下软组织相对较少、血运较差、结构较复杂，术后无法利用传统打包加压以固定皮片的方式，没有均匀的压力使皮片与创面紧贴，易影响皮片成活，并且增加并发症的发生，如常伴有色素沉着、瘢痕挛缩等，影响缺损创面的修复效果[3]。外耳作为头面部暴露明显的器官，其外形的美丑对面部美观的自然协调有着重要影响[4]，其结构具有复杂性和特殊性[1,5]，由于整个外耳皮肤较薄[6]，皮下几乎无脂肪组织的保护，所以当出现外耳皮肤软组织缺损或耳软骨外露无法修复时，愈后不良易造成“菜花耳”畸形，甚至可发生难以控制的耳软骨炎等，严重影响患者的健康和美观。

外耳耳廓的血供主要来自两条动脉的分支血管，其中颞浅动脉的耳前支、耳屏前穿支等供给耳廓前侧区域[7]。耳后动脉的分支供应耳廓后侧区域，可穿过耳廓软骨与耳廓前面的分支血管相吻合，形成交通血管网[8,9]，血供较丰富，适宜行皮瓣修复术。所以选择合适的修复方法不仅要考虑可以覆盖缺损的创面，更要注重在修复缺损创面的同时减少对供瓣区的损伤以保证皮瓣有最大的成活率，改善术后外观，这对皮瓣修复的技术要求越来越高。而菱形皮瓣及舌形皮瓣等邻位转移皮瓣修复耳廓皮肤缺损的优点众多，故目前大多采用邻位皮瓣修复方式修复耳廓缺损创面。邻位皮瓣可为轻、中度缺损匹配到合适质地、厚度、颜色的修复来源[10]，适合修复外耳缺损。其优点主要包括：①皮瓣血供好，易成活，并发症少；②供区隐蔽，术后瘢痕不明显；③皮瓣供区与受区颜色基本一致，明显改善术后外观。

设计皮瓣时需注意：舌形皮瓣是简单的局部任意皮瓣[11]，选择在创面一侧作舌形设计，其长轴大于皮瓣至缺损的直线距离，宽度决定于创面宽度，适宜应用于修复类圆形以及不规则的小面积缺损。设计时应根据具体情况以确定皮瓣与继发缺损位置关系，按照继发缺损以确定皮瓣长轴，转移至缺损区后注意修剪尖端。在临床研究中发现，舌形皮瓣主要适用于修复面积在0.5cm×1.0cm～1.0cm×1.0cm范围内，应用于外耳缺损修复时常受位置限制，更适合修复位于耳屏等边缘缺损创面,此皮瓣修复方式操作简单，解剖层次清晰，供区多可直接缝合，术后瘢痕小，恢复效果好。

菱形皮瓣[12]，是利用缺损周围的正常皮肤旋转修复创面的一种局部邻位皮瓣，设计上可有多种形式的变化，是充分利用了Z形皮瓣原理，最大程度的减少对供区损伤，适用于供区局部张力较高的区域[13]。在应用于外耳缺损创面修复时需注意[14]：肿物需作类圆形或者类正方形切除，调整供瓣区菱形角角度为45°～60°，可减小皮瓣尖端血运差的风险；皮瓣的长宽比不超过3:1，可略大于继发缺损；在皮瓣的分离过程中，要注意解剖层次应避免过深，以免误伤面神经及腮腺。另外，为了进一步减小皮瓣的张力，在掀起菱形皮瓣时，需要将皮瓣和创面之间夹角区域皮瓣在同一解剖层次进行一定程度分离。改良菱形皮瓣主要用于修复面积在1.0cm×1.0cm～2.0cm×1.0cm范围的继发创面，利用力学原理和灵活多变的设计，既可应用于耳屏等位于外耳边缘的继发创面，也可应用于耳甲腔等结构不在同一平面的创面。当修复较大的皮肤缺损时，周边可以增加一个至数个改良菱形皮瓣，共同修复创面。

临床上关于皮瓣修复耳廓部位轻中度的皮肤组织缺损，国内报道并不是很多。我们依据面部缺损创面修复中临床上常用的局部皮瓣修复方式[15]，以及已报道的应用于修复外耳缺损的各类皮瓣特点和适用范围，结合耳部特殊结构进行综合分析，按照局部邻位皮瓣的应用原则，合理的选择适宜皮瓣，做到最优化方式修复外耳软组织缺损。

综上，耳周邻位皮瓣在耳廓皮肤缺损修复术中的应用，富有挑战性，该皮瓣由于因地取材，设计相对灵活，损伤较小，因此，是目前修复耳面部轻中度皮肤软组织缺损时应用较为广泛的一种皮瓣，术后效果理想，值得在临床上推广应用。同时我们需要探讨,菱形皮瓣有无其它更多种设计改良方式，如何对不同位置病损设计不同适宜的菱形角角度，如何联合多种邻位皮瓣修复某些复杂缺损创面以及预后如何，这需要我们在临床上进一步的实践与研究。