下颌骨颏部骨折合并双侧髁状突矢状骨折的临床研究

2020-12-16曹裕中谢思根

中国医疗美容 2020年11期

曹裕中，廖涛，谢思根

（福建省三明市第二医院暨福建中医药大学第五临床医学院口腔颌面外科，福建永安，366000）

基于特殊的解剖特点，下颌骨颏部及双侧髁状突是下颌骨结构中的薄弱区域。下颌骨颏部骨折合并双侧髁状突矢状骨折是临床上比较多见的一类特殊骨折类型，其治疗上存在一定的难度与争议，本研究对该类骨折进行探讨与总结旨在为类似病例的诊治提供参考。

下颌骨颏部骨折合并双侧髁状突矢状骨折，受力点在颏部，受力方向由颏部沿下颌骨体及升支向双侧颅底传导，形成对冲伤，一般表现为颏部开放性裂口，颏部或颏旁骨折，颞下颌关节区为闭合性损伤表现为髁突矢状骨折或粉碎，关节盘、关节囊合并损伤，颅底因应力释放一般不发生骨折，有部分患者有耳道损伤。由于各级医院的条件、设备、医生经验有很大差异，颏部的骨折及裂伤容易被发现及处理，髁状突矢状骨折具有隐蔽性，可能会遗漏或延误诊断，耽误最佳治疗时机。儿童的髁状突骨折倾向保守治疗已基本形成共识[1、2]，而成年人髁状突矢状骨折手术与否争议较大，尚未形成一致意见[3]。

本研究收集了2015年1月-2020年3月收治于三明市第二医院的31例成年患者进行回顾分析，将临床经验报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集三明市第二医院口腔颌面外科，2015年1月－2020年3月，收治的31例患者。纳入标准：①下颌骨颏部骨折合并双侧髁状突矢状骨折；②有术前、术后影像资料。排除标准：①陈旧性骨折患者；②髁状突中位或低位骨折或单侧骨折患者；③16岁以下儿童患者；④临床及影像资料不全者。

其中男23例，女8例；年龄3-65岁，平均33岁。致伤原因：跌倒或坠落16例、摩托车及自行车交通事故11例、钝器击打伤3例、轮胎爆炸伤1例。

1.2 影像检查及分类

下颌骨骨折的影像学检查通常有颌骨全景片、头颅正侧位片、螺旋CT、CBCT等。螺旋CT可以从三维方向显示骨折信息，对髁突骨折进行三维重建将更直观、立体和形象,CT是目前诊断髁突骨折并进行分类的金标准[4-6]。

结合临床检查及影像，以冠状位CT重建为主要依据，按照杨驰、何冬梅等[7、8]依据骨折线的位置将髁状突囊内骨折分为四型:(1)A型:骨折线经过髁状突头的外1/3，下颌升支高度降低;(2)B型:骨折线经过髁状突头的中1/3，下颌升支高度无变化;(3)C型:骨折线经过髁状突头的内1/3，下颌支高度无变化;(4)M型:髁状突头粉碎性骨折（图1）。本组31例共计62侧骨折，最多见类型为A型（54.8%,34/62）,其次B型（35.5%，18/62）,M型（9.7%，6/62）,C型最少（6.5%，4/62）。

下颌骨颏部及颏旁骨折按骨折形状分类：斜面骨折为11例，垂直面骨折为12例，层片状骨折8例。

1.3 治疗方法

所有患者颏部骨折均接受手术切开复位内固定，复位后视情况选用用小型钛板、双皮质钉、拉力螺钉、重建板等固定。

髁状突骨折手术治疗共计46侧（74.2%），其中A型骨折34侧全部接受手术；B型骨折18侧中有8侧接受手术（占44%、8/18）；M型骨折4侧接受手术（66.7%、4/6）。

髁状突骨折保守治疗16侧（25.8%）的分别为：B型骨折10侧；C型骨折4侧；M型骨折2侧。手术的46侧分别行长螺钉固定占73.9%（34/46）,微钛板螺钉占17.4%（8/46）,碎片摘除占8.7%（4/46）。

所有手术均在经鼻插管全麻下进行，手术的复位顺序为：先行髁状突骨折手术，再行颏部骨折手术。

髁状突骨折手术多可采用耳颞部手杖形切口，切开皮肤皮下，分离至颞肌筋膜浅层深面在此层面向前翻瓣，颞浅血管、耳颞神经包裹于皮瓣内。沿颞肌浅面分离至颞浅脂肪垫,于其下分离至颧弓上缘内侧,切开骨膜,再沿颧弓表面翻瓣掀起颧弓骨膜。向下松解外耳道软骨与腮腺后缘之间组织，并向前分离至髁状突关节囊表面，翻瓣暴露关节囊。打开关节囊，暴露髁头，撑开关节间隙，寻找到髁状突内极骨块。两支剥离子在骨块前方及后内方环抱推移骨块逐步向髁头外极断面靠近，尽量保留翼外肌附着，基本到位后上复位钳前后向夹持固定，寻找合适角度植入长螺钉（12-16mm）贯穿固钉骨折块或者辅助微型钛板固定（图2）。探查并复位关节盘，必要时缝合或锚固关节盘。修补关节囊，缝合关闭创口。

也有部分患者采用耳屏前小切口穿腮腺入路。切口设计由耳屏至耳垂，长约3-4cm，切开皮肤、皮下打开腮腺咬肌筋膜，穿入腮腺，在腺体内仔细分离，解剖出面神经后予松解并保护，穿过腮腺深叶继续分离直到咬肌,切开咬肌后可见下颌骨后缘骨膜，切开骨膜后用剥离器紧贴骨面向周围剥离，显露髁状突外侧面,暴露骨折区域进行复位固定方法如前描述。

颏部骨折采用颏部创口入路或采用口内下颌前庭沟切口入路，其中以颏部创口入路较为推荐，主要原因是便于观察舌侧骨缝对位情况，此切口有利于于斜面形及片层状骨折的唇舌向夹持拉拢固定。固定时特别要注意核对咬合关系，注意下颌弓宽度的恢复，舌侧骨缝准确对位是下颌弓宽度恢复的重要参照标志。下颌弓宽度确立后注意固定的强度，必要时加用横向长螺钉以避免固位力不足造成牙弓扩张（图2）。

骨折复位固定后可酌情选择植入颌间钉辅助弹性牵引1周。术后注意清洁换药、加压包扎、尽早进行功能训练，并指导患者半流质饮食2周。

保守治疗的患者予颌间牵引1周，早期进行张口训练，张口训练时间持续3个月以上，每月复诊观察康复情况并指导张口训练,6个月后复查CT观察影像变化（图3）。

2 结果

31例患者均进行随访，随访时间最长5年，最短5个月，平均2.2年。所有患者颏部骨折均得到良好的解剖复位与早期愈合，下颌牙弓形态恢复良好，咬合关系恢复良好。

髁状突骨折的预后评估采用影像学评估与临床功能评估结合[9]。评价项目如：升支高度与对称性、髁状突形态、张口度、张口型、咬合关系、面神经功能、关节症状等。

手术组术后CT 复查,复位理想者73.9%（34/46），复位较理想者17.4%（8/46）,复位欠佳8.7%（4/46）。手术组患者临床与功能状况好张闭口正常、咬合稳定、无面瘫）占76.5%(26/34)；轻度张口受限、暂时性面瘫占17.6%（6/34）；中度张口受限并有关节症状占5.9%（2/34）；永久性面瘫0%；关节强直0%。

图1 髁状突矢状骨折分类 A 型、B 型、C 型、M 型

图2 颏部斜面形骨折钛板及双皮质钉固定、髁状突矢状骨折（A 型）长钛钉固定术前、术后对比（左为术前、右为术后）

保守治疗者16侧术后复查发现：髁状突畸形愈合占100%，CT表现为：髁状突横径增大，髁突关节面不平整（图3）。保守治疗患者经过持续3个月的张口训练均获得较好的功能恢复。未发生重度张口受限、关节强直等严重并发症，临床检查有部分患者有轻度张口受限张口度张口度在2.5-3.5之间占56.2%（9/16），有关节弹响、轻微关节区不适等症状者占37.5%（6/16）。

图3 髁状突矢状骨折B 型保守治疗前后6 个月后对比，髁状突呈现畸形愈合

图4 耳颞部手杖形切口经颞肌浅面入路可避免面神经暴露、腮腺损伤小、关节盘暴露好

图5 耳屏前小切口穿腮腺入路术中可见面神经暴露及牵拉，腮腺切开范围较广

3 讨论

3.1 致伤原因分析

从本研究的结果显示颏部骨折合并双侧髁状突矢状骨折主要发生于青年，男性占比较大，主要与跌倒、坠落、摩托车、自行车等事故有关，撞击的着力点在颏部，由汽车交通造成的此类骨折比较少见，主要与高速交通事故不容易造成颏部直接撞击另外与安全气囊对头面部保护有关。随着交通法规的严管，交通事故伤已经明显减少，摔倒、坠落等低速致伤的比例会增高。

3.2 骨折分类与治疗方案的选择

髁状突骨折保守治疗的历史有200多年，手术治疗的历史仅有80余年，开放手术和保守治疗长期存在困惑与争议，尤其对矢状骨折和粉碎性骨折争议较大[10、11、12]。

随着CT检查的普及与运用，微小骨折与粉碎性骨折的诊断准确率极大提高，冠状位CT是目前诊断囊内骨折并进行分型的主要手段。骨折分型为治疗方案的选择提供了指导，本研究依照杨驰、何冬梅提出的方案将髁头矢状骨折分为A型、B型、C型、M型。可根据骨折类型选择治疗方案，其中A型骨折升支有短缩骨折块比较大，多数患者适宜进行手术治疗，保守治疗有可能造成张口受限或发展为关节强直；B型骨折升支无短缩，骨折块较小，有部分患者可选择手术，部分患者选择保守治疗，手术治疗有望达到良好的解剖复位，但存在一定的手术创伤及风险；C型骨折骨折块小，髁头相对完整，可选择保守治疗；M型骨折髁头粉碎固定困难，部分进行碎片摘除同时复位关节盘，部分选择颌垫与牵引等保守治疗[13]。

3.3 手术入路的选择

髁状突骨折手术比下颌骨其他区域的手术都更为困难。作者认为其困难主要在：骨折端暴露有限、视野狭小，腮腺对骨折区域的覆盖，面神经在术野内对操作的妨碍，关节囊周围丰富而细小的血管，髁头与关节窝之间狭窄的间隙，翼外肌对髁头骨块的牵拉造成复位困难，配套器械善不够理想。

适宜的手术切口是手术治疗成功的关键因素，对于髁状突高位及矢状骨折目前临床上报道的主要入路有多种，大致分为两大类：一类为穿腮腺入路，另一类为非穿腮腺入路。耳颞部手杖形切口经颞肌浅面颧弓表面入路（图4）属于非穿腮腺入路，可以减少面神经暴露的机会、损伤面神经的机会低，对腮腺的损伤微小，髁状突头以上区域暴露充分，是目前较为理想的切口，综合效果令人满意。经耳前切口穿腮腺入路(图5)，可直接由耳垂前下方打开腮腺，进入髁头及髁颈部区域，可直视下对骨折进行探查复位，路径短而直接,切口小而隐蔽，缺点是要穿越腮腺对腺体有损伤，面神经暴露及牵拉往往难以避免，易造成面神经颞支损伤。

3.4 髁状突骨块的复位固定

受翼外肌牵拉，髁状突内极骨块一般是向前下方移位，术中先要有效撑开关节间隙，提供操作空间，可使用撑开器支撑、将乙状切迹下推、打牵引钉下拉升支等多种方法，其中以撑开器支撑较稳定、方便。如何高效地控制、抓取、移动小骨块目前还是难题。可借助腭裂手术使用的剥离子，从骨折块的内侧、前方两个方向进行环抱、推拨、夹持等动作逐步复位。基本到位后可用复位钳或Allis钳把持稳定，确保骨块间有较大的接触面。复位时注意保护翼外肌附着，保护关节软骨面的完整。

固定时采用长螺钉、微型钛板、钢丝等。注意螺钉及钛板的方向，避免坚硬的植入物外露于关节面。固定完成后注意检查髁状突头的前面是否对位吻合。因为固定的时候往往只能看到髁头的外侧和后方，髁头的前面的观察会被忽略。

3.4 关节盘复位与关节囊修补

髁状突骨折易发生周围软组织损伤。Sysoliatin等[14]对2103例颞下颌关节损伤情况进行分析,结果提示髁状突骨折易并发周围软组织损伤,其中基部和颈部骨折合并关节盘、关节韧带损伤率为(54.1%±5.4%),高位骨折中软组织损伤率高达100%。

髁突矢状骨折后主要出现的软组织损伤有：关节盘移位、盘后韧带撕裂、关节囊外侧撕裂。

关节盘复位的重要性近年来得到充分的认识和证实，关节盘的损伤和移位是发生关节强直的重要因素。手术中需要探查并复位关节盘，可行缝合法或锚固法将关节盘固定于合适位置。通常情况下关节盘的复位是比较容易的，缝合法只需将盘后区软组织进行对位缝合并修补关节囊外侧面。如关节盘破损无法修补则需行软组织充填（如颞肌筋膜瓣）以替代关节盘形成新的屏障[15]。