血小板参数、CRP、LDH 联合影像学表现在儿童难治性支原体肺炎诊断和预后中的价值研究

郭 轲，张 瑜，陈若才，殷 乐

（1.安徽省濉溪县医院，淮北 235100；2.无锡市第五人民医院儿科，无锡 214000）

支原体肺炎（mycoplasma pneumonia，MPP）是一种由支原体感染引起的好发于儿童和青少年，全年可发病的急性非典型肺炎。临床表现多不典型，可出现咳嗽、咽痛、发热和全身不适，其主要特点为阵发性刺激性呛咳。支原体肺炎患者大多数缺乏特异性胸部体征，病情多较轻，但支原体感染导致的难治支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumonia，RMPP）病情重、预后差，常出现肺外脏器损害，遗留后遗症，甚至导致死亡［1］［2］［3］。因此，对RMPP 进行早期诊断及干预，在支原体肺炎的预后中起着关键作用。

目前临床上支原体肺炎诊断的金标准为支原体培养，但由于培养技术要求高、时间较长，难以用于早期诊断，因此寻求诊断支原体肺炎的临床表现特点及影像学表现，对早期诊断MPP 有着重要意义［4］［5］。因支原体感染常累及血液系统，可导致血液成分的改变，而炎症刺激可导致C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）的改变，故本研究探讨血小板参数、CRP、LDH 联合影像学表现在RMPP 中的应用价值，以期为RMPP 的早期诊断和改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014 年3 月～2018 年3 月在我院儿科就诊的160 例，其中男性86 例，女性74 例，年龄3～12 岁，平均年龄（7.13±2.26）岁。所有患儿均符合中华医学会儿科分会呼吸学组［6］制定的MPP 诊断标准，根据病情程度，分为难治组（n=80）和普通组（n=80）。其中，难治组男性43 例，女性37 例，平均年龄（7.61±2.93）岁；普通组男性45 例，女性35 例，平均年龄（8.12±2.02）岁。另外，选取同时期我院健康体检儿童80 例作为对照组，男性42 例，女性38 例，年龄1～10 岁，平均年龄（8.06±2.78）岁。三组患儿在年龄、性别、基础疾病等一般资料方面，差别无统计学意义（P＞0.05）。

MPP 诊断标准：①、有发热和咳嗽等症状，听诊肺部可闻及中小湿啰音；②、胸片结果提示有斑片影等肺炎表现；③、肺炎支原体IgM 抗体阳性或IgG 抗体效价升高≧4 倍。RMPP 诊断标准：①、大环内酯类抗生素规范使用治疗1 周后仍然高热；②、咳嗽等临床症状进一步加重，肺部体征明显；③、出现2 个或2 个以上肺外系统并发症；④、胸片结果提示大片高密度实变阴影和（或）伴有胸腔积液。排除标准：①、有其他免疫性疾病和慢性疾病者；②、有其他系统感染者；③、有糖皮质激素治疗史者；④、近期有使用过影响血小板结果药物治疗史者。

根据患儿支原体肺炎的发病时间、临床表现和体征，在病程7～14 天内来院就诊定义为急性期；经治疗7～14 天后，咳嗽、发热等临床症状缓解，肺部体征和胸片结果提示好转定义为恢复期。

1.2 研究方法分别采集患儿外周血2mL 置于肝素抗凝管和EDTA-K2抗凝管中。将肝素抗凝管中外周血3000r/min 离心10min 后，采用美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪DXC800 及其配套试剂进行CRP 和LDH的检测；将EDTA-K2抗凝管中的外周血颠倒混匀后，置于贝克曼LH-750 血球分析仪，使用贝克曼配套试剂进行血小板参数PLT、MPV 和PDW 的检测。采用飞利浦DR 数字化X 射线摄影系统进行胸部X 片检查。所有操作严格按照试剂和仪器说明书进行。

1.3 统计学处理使用SPSS 17.0 软件进行数据分析，计数资料用均数±标准差表示，符合正态分布比较使用t 检验，不符合正态分布，比较采用非参数检验；计量资料采用百分率（%）表示，比较使用χ2检验，P 值＜0.05 认为有统计学差异。

2 结果

2.1 难治组、普通组和对照组急性期和恢复期血小板参数水平的比较研究结果显示：在急性期，在急性期，难治组PLT 值低于普通组和对照组，普通组高于对照组，三组间比较具有统计学意义（P＜0.05）；难治组MPV 和PDW 值较普通组和对照组稍低，但无统计学差（P＞0.05）。在恢复期，难治组PLT 值较急性期升高，而普通组PLT 值较急性期有所降低，难治组PLT 与急性期、普通组和对照组相比较有统计学意义（P＜0.05）；难治组MPV 值和PDW 值较急性期下降，与急性期和对照组相比较有统计学意义（P＜0.05）；而普通组MPV 值和PDW 值较急性期和对照组，均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 难治组、普通组和对照组急性期和恢复期CRP、LDH 水平的比较从表2 结果中可看出，在急性期，难治组CRP 和LDH 值较恢复期、普通组和对照组明显升高，普通组CRP 和LDH 值较对照组也明显升高，差别具有统计学差异（P＜0.05）。在恢复期，难治组CRP 和LDH 值较急性期下降，与急性期和对照组相比较具有统计学差别（P＜0.05）；普通组CRP 值较急性期下降，与急性期和对照组相比较具有统计学差别（P＜0.05）；而普通组LDH 值与急性期相比较虽有所下降，但组间比较和与对照组相比较无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表1 难治组和普通组急性期和恢复期血小板参数水平的比较

表2 难治组和普通组急性期和恢复期CRP、LDH水平的比较

2.3 难治组、普通组和对照组急性期和恢复期胸片结果的比较研究结果表明，难治组病变部位多发生于左侧和右侧，普通组多发生于双侧，对照组病变部位不明显；难治组病变类型多为大片实变影、肺不张、胸腔积液和胸膜增厚，普通组和对照组多为斑片或云絮状影，组间比较具有统计学意义（P＜0.05）。在恢复期，难治组和普通组病变部位占比比急性期有所好转，但差异尚无统计学意义（P＞0.05）；难治组的大片实变影、肺不张、胸腔积液和胸膜增厚病变类型，普通组的斑片或云絮状影病变类型，均较急性期有所好转，难治组和普通组相比较差别具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 结论

支原体肺炎（MPP）是儿童常见呼吸道急性炎症，病程早期临床症状和体征不明显，诊断有一定的困难。MPP 患儿除了肺部感染病灶外，常常伴发其他多系统肺外损害。近年来的MPP 发病率逐年升高，难治支原体肺炎（RMPP）和耐药率也随之升高，得到了越来越多的临床重视［7］［8］。RMPP 患儿临床症状较重，病情进展快，病情易迁徙，药物治疗效果不佳，常伴随有大面积肺部病变、肺不张和胸腔积液等表现，因此对RMPP 进行早期诊断和判断预后具有十分重要的意义，而目前对于RMPP 的诊断和评估预后尚缺乏有效的快速检测途径。

表3 难治组、普通组和对照组急性期和恢复期胸片结果的比较 ［n（%）］

当支原体感染累及血液系统时，常可导致血小板参数的改变，但目前关于支原体感染所致血小板参数改变的报道结果多样，观点各不相同。蔡忠忠［9］等人的研究结果表明支原体感染可致血小板参数显著降低，而李庆富［10］等人报道支原体肺炎患者血小板水平升高。本文通过统计我院80 例难治支原体肺炎和80 例普通支原体肺炎急性期和恢复期血小板参数的变化，发现难治组急性期PLT 水平降低，而普通组急性期PLT水平升高。经过治疗后，难治组PLT 水平升高，MPV 和PDW 水平降，与杨雪［11］等人的结果一致，而与蒲秀红等［12］人的结果有所差异，这或许有患者的地域性分布和（或）患者的机体免疫功能有关。我们认为血小板参数在支原体肺炎中涉及的机制可能有：①、感染导致血小板破坏增多；②、感染导致细胞因子产生增多；③、肺炎时机体的缺氧和二氧化碳潴留导致血管内皮细胞损伤和巨噬细胞释放血小板激活因子。

C-反应蛋白（CRP）为一种可反应机体免疫防御作用的急性时相蛋白，常用于疾病的诊断和病情的动态观察，对病情严重程度的评估、治疗方案的选择和治疗效果的观察有着重要的参考价值。有研究表明［13］，CRP 是机体免疫系统中一项不可或缺的部分，属于急性时相蛋白，其水平在发生细菌感染期间会显著增高，发热持续10 天，CRP 水平超过40mg/L 可作为诊断难治性肺炎支原体肺炎的指标。乳酸脱氢酶（LDH）为一种广泛存在于人体组织细胞胞浆中的糖酵解酶类，当细菌感染造成组织细胞破坏后，LDH 则从胞浆中释放进入血液，从而引起血液LDH 水平的升高，已成为临床上判断和评估病情的可靠指标之一［14］。本研究结果表明，难治组和普通组在急性期CRP、LDH 水平均升高明显，且难治组较普通组升高更加显著。当病程进入恢复期后，两组患儿CRP、LDH 水平均下降，难治组CRP 和LDH 水平仍稍高，较对照组有统计学差异，这表明随着病情的好转，CRP 和LDH 水平逐渐下降，可用于RMPP的早期诊断、病情的评估和动态观察。

支原体肺炎的胸部影像学表现多样，缺乏特征性，故容易误诊为病毒性肺炎而导致治疗方案选择的错误，从而导致RMPP 的发生。本研究显示，难治组肺部大片实变阴影、肺不张、胸腔积液、胸膜增厚等病变类型比例明显高于普通组和对照组，这说明患者的病变类型与病情的炎症程度密切相关，在临床诊治中需要特别注意，避免残留后遗症。

综上所述，RMPP 因缺乏特异性的临床表现和胸部影像学表现，而诊断金标准—支原体培养又具有一定的技术难度和培养周期长的缺点，因此，寻找可有效诊断RMPP 和判断病情程度的参考标准具有十分重要的意义。本研究对RMPP 患儿血小板参数、CRP、LDH和胸部影像学检查等辅助检查手段进行了研究，发现此4 项指标可用于RMPP 的早期诊断、病情严重程度的评估和动态观察有着重要的临床应用价值，有利于并发症发生率的降低，改善预后，从而提高患者的生存质量。