认知行为压力管理对乳腺癌患者益处发现、负性情绪及生活质量水平的影响

周彩虹，胡国潢

（湖南师范大学附属长沙医院，长沙市第四医院，长沙 410006）

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，严重威胁女性的健康和生活质量［1-2］。近年来中国乳腺癌新增病例年均增长已达3%～5%，高于全世界年平均增长水平，其五年生存率约增长到89%，使得乳腺癌患者成为数量最多的癌症幸存者，目前有关乳腺癌患者心理研究的热点多聚焦于术后生存期的负性心理反应及生活质量等方面［3-4］。但随着积极心理学的发展，研究发现［5-6］乳腺癌等创伤性事件亦可使患者产生一定的积极正向的改变，其共同点就是患者对疾病认识的视角发生改变，如益处发现等。随着生物-心理-社会医学模式的转变，认知、精神（心理）因素对疾病的影响越来越受到重视。研究表明［5-6］应对方式在提高癌症病人生活质量以及康复过程中有极其重要的作用，目前有关应对方式的干预主要集中在认知行为干预。本研究旨在探索结合积极心理学的认知行为压力管理（Cognitive behavioral stress management，CBSM）对乳腺癌患者益处发现水平、负性情绪及生活质量的干预效果，为临床护理、心理工作者对乳腺癌患者进行有效心理护理及干预提供询证依据，并为进一步研究乳腺癌患者益处发现水平对疾病预后的影响提供线索。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究为类实验研究。选择2018 年1月～2019 年9 月在我院普外科住院经病理诊断为乳腺癌并行手术及化疗的患者，采用随机数字表法分为对照组和干预组各47 例。纳入标准：①病理诊断为乳腺癌，TNM 分期Ⅰ～Ⅲ期；②年龄≥18 周岁，≤65 周岁；③精神正常，具有一定阅读理解能力；④病情许可，知情同意并能配合者。干预组年龄平均49±9.67 岁；婚姻状况：已婚44 例，未婚2 例，离异或丧偶1 例；有无子女：有47 例；宗教信仰：无47 例；工作状况：有41例，无6 例；受教育程度：本科及以上21 例，大专10例，中专/高中11 例，初中及以下5 例；医疗付费方式：医疗保险46 例，自费1 例；家庭月收入：≦5 千1 例，5千～1 万33 例，≧1 万13 例；癌症分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期38 例，Ⅲ期1 例。对照组年龄平均48±8.99 岁；婚姻状况：已婚43 例，未婚3 例，离异或丧偶1 例；有无子女：有46 例，无1 例；宗教信仰：无47 例；工作状况：有42 例，无5 例；受教育程度：本科及以上23 例，大专8 例，中专/高中10 例，初中及以下6 例；医疗付费方式：医疗保险47 例；家庭月收入：≦5 千2 例，5 千～1 万31 例，≧1 万14 例；癌症分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期36 例，Ⅲ期2 例；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究设计

1.2.1 一般资料问卷根据研究目的及查阅文献后自行设计，用于收集患者的人口学资料，主要包括研究对象的年龄、文化程度、民族、职业、家庭居住地、婚姻状况、家庭月收入、对疾病的了解程度、家庭类型、医疗费用支付方式等。

1.2.2 益处发现量表中文版（BFS-C）王瑜萍［7］等翻译了益处发现量表并用益处发现量表中文版在湖南本土的乳腺癌患者中进行了信效度检验，探索性因素分析结果表明该量表具有5 个因子，分别为：个人成长、世界观、家庭关系、社会关系和接受，总量表的Cronbach’s α系数为0.96，五个因子的α 系数在0.77～0.90 之间；总量表及五个因子的重测信度均在0.7 以上；验证性因素分析表明该量表五因子结构拟合良好，与抑郁和焦虑显著负相关。本研究已获得BFS-C 的授权。

1.2.3 抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）分别由Zung 于1971 年和1965 年编制而成。用于对患者的抑郁和焦虑状况进行评估。各包含20 个条目组成，各条目按1～4 级评分法，各条目相加得到粗略总分乘以1.25 得标准分。SDS 的Cronbach，sɑ 信度系数为0.73，效度为0.92，SAS 的Cronbach，sɑ 信度系数为0.91。

1.2.4 乳腺癌患者生命质量测定量表（FACT-B）由美国结局研究与教育中心研制，万崇华等［8］翻译修订。量表共计36 个条目，包括5 个维度，分别为生理状况、情感状况、社会家庭领域、功能状况及附加关注。量表采用5 级计分，5 个维度得分总和为量表总分，Cronbach，sɑ 信度系数在0.61 至0.84 之间，五个因子的α 系数在0.82 ～0.89 之间，适用于各期乳腺癌患者。

1.2.5 《珍惜生命，积极面对》手册根据研究目的，查阅文献获得相关询证依据，针对乳腺癌患者的不同阶段（围术期、化疗期）的心理特点及知识需求编制《珍惜生活，积极面对》手册，手册每个章节部分均融合积极心理学的相关知识；内容主要包括乳腺癌疾病的相关知识、主要治疗方法、围手术期的注意事项、常见的不良心理反应和如何采取积极方法应对。课题组成员结合临床进行初步修订后，由普外科专家、心理学专家、护理学专家各一名进行评议、修改，经预实验后定稿，正式应用于本研究。

1.3 研究方法

1.3.1 技术路线入院后第一天由研究者（责任护士）进行一般资料问卷调查，并向其发放《珍爱生命，积极面对》手册，教会其阅读及使用方法；第二天由研究者（责任护士）实施基线测评（BFS-C、SAS、SDS、FACT-B），干预组除常规护理外，在患者围手术期及化疗期，聘请心理治疗师进行为期10 周每周2 小时的认知行为压力管理技巧培训。入组10 周后由研究者（责任护士）实施第1 次复评。出院后3 个月内每2 周电话随访1 次，了解其身心状态，进行答疑指导，巩固干预的效果。入组14 周（住院化疗期）后由研究者（责任护士）实施第2 次复评。

1.3.2 对照组给予常规治疗护理及宣教：包括疾病基本知识，围术期注意事项、术后常规护理措施：心理、饮食、运动和用药等方面、化疗期保护静脉、减轻疾病痛苦、积极配合治疗等方面。

1.3.3 干预组在常规治疗护理的基础上，实施以团体干预为主、“一对一”为辅的形式实施认知行为压力管理干预。

1.3.3.1 动机性访谈贯穿于干预始末，患者入院即开始，采用倾听、面对面沟通及深入访谈等方式，了解患者的病情及心理状态，引导患者诉说内心真实的想法，对疾病的认知偏差及依从性等，进行认知评估。

1.3.3.2 团体干预根据患者的反馈，每周提供1 次小组形式（5～8 人为1 组）的心理课程120min/次：90min 的压力管理，30min 的放松训练，持续10 周。（1）认知重建：提供小组形式的社会支持环境，以授课的形式讲述压力对生理的影响、压力和情绪的认知行为解释、自信训练、愤怒管理、应对技能训练、理性思维替换等心理知识；研究者采用共情、鼓励、举例、质疑等方式技巧与患者建立信任的基础，运用积极心理学的技巧营造友好、支持性的氛围；（2）行为干预：进行渐进性放松疗法、冥想及自我暗示训练等放松技巧指导。①渐进式放松基本动作要领：先深呼吸3 次放松全身，依次收缩并放松双手→双臂→面部→颈部→肩部→胸部→背部→腹部→臀部→双腿→双脚等肌群，以达全身肌肉的紧张松弛，每次持续30min；②冥想技巧要领：研究者提供柔和舒缓的音乐，安置患者于安静的环境，引导患者取放松自然的身体姿势，闭上眼睛逐渐放松心情开始想像令自己愉快的场景及可以澄清自己价值观或态度的情境等，每次持续30min。

1.3.3.3 个体干预患者住院期间研究者随时提供个体化指导，对患者现存的心理问题进行评估识别，引导其倾诉，宣泄，及时疏导其负性情绪，并进一步指导巩固团体干预课程中行为干预及放松技巧等心理知识，督促其按要求练习冥想等以达到行为的改变。化疗间歇期通过微信、电话等形式保持与患者的沟通，随时根据患者的问题进行指导。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，统计方法包括描述性的统计分析、t 检验、重复测量方差分析等，检验水准a=0.05，P 值均为双侧概率。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点的益处发现水平比较采用t检验对两组患者不同时点的益处发现水平进行比较，结果显示：基线测评时，两组患者的益处发现水平差异无统计学意义（P＞0.05）；在干预后10 周及14 周测评时，两组患者的益处发现水平差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组患者益处发现水平的比较（分）

2.2 两组患者不同时点的生命质量水平比较采用t检验对两组患者不同时点的生命质量水平进行比较，结果显示：基线测评时，两组患者的生命质量水平差异无统计学意义（P＞0.05）；在干预后10周及14 周测评时，两组患者的生命质量水平差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

表2 两组患者生命质量水平的比较（分）

2.3 两组患者的焦虑抑郁状况分析两组患者基线调查时均呈现不同程度的焦虑抑郁，其总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对两组患者干预前后的焦虑抑郁得分进行重复测量方差分析，本研究中时间因素为基线、入组10 周及入组14 周后，干预因素为对照和干预两种水平，交互作用为干预因素×时间因素。结果显示：三个时间段的焦虑抑郁总分差异有统计学意义（F=4.31～4.40，P＜0.05）；焦虑抑郁总分的时间主效应差异有统计学意义（F=4.36～5.87，P＜0.05）；干预与时间的交互作用差异均有统计学意义（F=3.26～3.44，P＜0.05），干预组的焦虑抑郁总分降幅大于对照组，结果见表3。

表3 两组患者焦虑抑郁水平的重复测量方差分析（分）

2.4 两组患者的生命质量状况分析两组患者在基线调查时的生命质量总分及各维度得分经比较检验差异无统计学意义（P＞0.05）。对两组患者干预前后的生命质量总分及各维度得分进行重复测量方差分析，结果显示：除生理状况、情感状况及附加关注三个维度外，生命质量总分、功能状况及社会家庭领域的维度得分干预主效应差异有统计学意义（F=5.90～10.87，P＜0.05）；除社会家庭领域维度外，生命质量总分及其他维度得分时间主效应差异均有统计学意义（F=3.30～17.61，P＜0.05）；生命质量总分及功能状况维度得分的交互作用差异均有统计学意义（F=3.28～3.56，P＜0.05），干预组生命质量总分及功能状况维度得分的增幅大于对照组，结果见表4。

表4 两组患者生命质量水平的重复测量方差分析（分）

2.5 两组患者的益处发现状况分析两组患者在基线调查时的益处发现总分及各维度得分经比较检验差异无统计学意义（P＞0.05）。对两组患者干预前后的益处发现总分及各维度得分进行重复测量方差分析，结果显示：除社会关系维度外，益处发现总分、个人成长、世界观及接受各维度得分干预主效应差异均无统计学意义（P＞0.05）；益处发现总分及其他各维度得分时间主效应差异均有统计学意义（F=10.75～32.09，P＜0.05）；益处发现总分及其他各维度得分交互作用差异均有统计学意义（F=6.80～34.87，P＜0.05），干预组益处发现总分及各维度得分的增幅大于对照组（见表5）。

3 讨论

3.1 CBSM 对乳腺癌患者益处发现的影响益处发现是近年来积极心理学中发展的新兴方向，研究者将这种能从癌症（或不良）的创伤性事件中发现个人的、社会的、心理的以及精神上的积极意义并为自己的生活带来益处的认知和行为的应对过程称为益处发现［9］。本研究中基线调查时乳腺癌患者的益处发现水平高于以往研究［10］，这可能与医疗技术的发展使我国乳腺癌的生存率越来越高［4］，人们对该疾病的认识和了解增加，且本研究组中多为Ⅰ、Ⅱ期病例其预后较好有关；本研究结果显示，随着CBSM 干预的进行，干预组的益处发现水平逐渐增高，CBSM 是结合认知行为理论和放松技巧的一种心理疗法，在积极的团体环境中指导患者压力管理技巧，其特点是随着干预的进行，团员之间会形成一种亲近、相互帮助和支持合作的友好氛围，有利于患者倾诉不良情绪及应激压力，帮助患者减少孤独感，增进医务人员及家庭对患者的社会支持，有助于唤起患者改变行为的愿望，而指导患者重新评估自己的思维和认知，可引导患者以积极的视角看待乳腺癌事件，改变和替换消极想法，促进患者心理的正向发展，并建立理性、自我肯定的认知模式，从而使患者的益处发现水平逐渐提升。

表5 两组患者益处发现水平的重复测量方差分析（分）

3.2 CBSM 对乳腺癌患者负性情绪的影响本研究结果显示，基线调查时乳腺癌患者均存在焦虑抑郁等负性情绪，而经过14 周的CBSM 干预后，干预组的焦虑、抑郁水平逐渐下降。这可能与CBSM 正确全面的讲授疾病相关知识及心理应对方法，改变了患者错误和不恰当的认知行为方式，激发了其新的感悟，从而透过疾病的本质焕发自身积极的心理，能够更加积极主动的应对疾病，抵消面对癌症等创伤性事件产生的焦虑、抑郁等负性心理；而小组形式的团体社会支持环境可以促进情感表达，将乳腺癌等创伤性经历常态化，改变自我外观和认识，从而缓解患者的负性情绪；放松训练可通过肌肉的放松缓解紧张情绪，保持积极的自我体验态度，从而改善患者的低落情绪；研究发现［11］冥想能帮助患者放松身心，进入平和与安静的意境，聆听自己内心的感受，接触潜意识并获得面对癌症的力量，从而减轻患者痛苦，提高其躯体功能，减少焦虑抑郁等负性情绪的产生。

3.3 CBSM 对乳腺癌患者生命质量的影响本研究显示在14 周干预结束后两组的生命质量总分均有所提高，但干预组的生命质量总分及功能状况维度得分增幅大于对照组。Breitbart 等［12］指出，团体心理疗法可以改善患者面对癌症时的绝望感和抑郁等情绪，达到提高患者生活质量的效果。本研究也提示，CBSM 促使患者产生了积极正向的改变，这种改变可以帮助患者寻求和构建自身力量，乐观看待疾病并发现疾病所带来的积极正向意义，重新树立面对社会和生活的信心，在提高患者益处发现水平、促进心理健康的同时改善患者的生活质量。

CBSM 对乳腺癌患者的益处发现水平有积极的促进作用，改善焦虑抑郁等负性情绪，提高生命品质，提升其身心健康水平。但目前我国对乳腺癌患者益处发现及CBSM 的干预研究仍属于探索阶段，且本研究样本量较小，仅局限于一家综合医院，未进行远期效果随访。在今后的研究中，应扩大样本量，开展多中心及纵向的研究，进一步阐明作用机制及应用效果。