孕中期超声表现异常的相关性分析①

何林炎，黎雅倩，陈阳广，傅 彬，高 燕 ，莫洁玲

(1.广西医科大学，广西 南宁 530021；2.桂林医学院，广西 桂林 541001)

在我国，尽管孕妇年龄大于35岁(未经任何风险评估)或高危人群都需要进行产前诊断，但仍有人拒绝进行。因此，定期对孕妇进行妊娠中期超声筛查，尤其是对早期未进行筛查的妇女有较大意义。因为超声筛查染色体异常胎儿具有无创、经济、方便、安全等优点，比侵入性诊断更容易被孕妇接受。详细的中期妊娠超声应始终包括胎儿生物测量，仔细评估胎儿解剖结构，包括寻找非整倍体标记物，评估羊水容量和胎盘外观。某些超声改变可用于帮助确诊胎儿非整倍体染色体异常，通常被称为“软指标”或结构异常。在胎儿超声检查中发现的“软指标”比结构畸形更常见，如增大的颈部皱褶厚度、心内高回声病灶、高回声肠、轻度肾积水、四肢缩短和轻度脑室肥大[1]。本研究分析了某些超声检查的异常改变在妊娠中期被诊断为非整倍体染色体异常的发生率，以确定超声异常表现与胎儿非整倍体染色体异常之间可能存在的联系，为孕中期监测、干预及护理提供依据。

1 方法与对象

1.1 研究人群

本研究收集桂林医学院附属医院2014年3月至2018年11月怀孕期间经染色体分析诊断为异常核型的145例胎儿。他们的超声检查结果从计算机系统收集和分析。在19～24孕周进行超声检查和羊膜穿刺术。母亲年龄24～46岁，平均34.7岁。

1.2 超声检查方法

采用探头频率为40～60 mHz的GE Voluson E10系统(美国威斯康星州密尔沃基市通用电气医疗系统)经腹部超声进行妊娠中期超声检查。在检查中，检测并评估以下改变的存在：鼻骨缺失、脑室增宽(测量值≥10 mm)、肾盂分离(肾盂测量值≥4 mm)、颈部淋巴囊瘤、脉络丛囊肿、肾实质回声增强、股骨或肱骨短(小于胎龄三分之一)、单脐动脉、面部畸形(包括小颌畸形、小眼畸形、腭裂)、心脏畸形(先天性心脏缺损)、脑部畸形(包括叶状全前脑、小脑蚓部发育不全)和四肢畸形(包括足内翻、重叠指和摇椅足)。其他改变包括皮下组织水肿、羊水过多。进行羊膜穿刺术，用20 ml注射器收集20 ml无血液污染的透明羊水，立即送细胞遗传学实验室，定期培养，给予处理，革兰氏染色和分析。

1.3 统计分析

数据传输到Excel 2007软件的工作表中，并使用SPSS 20.0统计软件进行分析。采用卡方检验或Fisher精确检验分别比较各组超声异常的差异，以评估其特殊意义。

2 结果

在145例诊断为染色体异常的病例中，81例被鉴定为21三体综合征(T21)，所有类型的患病率为55.9%(81/145)；第2个主要异常是18-三体(T18，15.9%，23/145)；其次是特纳综合征(13.1%，19/145)和13-三体(T13，4.8%，7/145)；其余异常核型(47，XXX，47，XXY)占10.3%(15/145)。在妊娠中期，非整倍体染色体异常最常见的超声改变是心脏异常31例(21.4%，31/145)、鼻骨缺失29例(20.0%，29/145)、四肢畸形13例(9.0%，13/145)和大脑异常10例(6.9%，10/145)，其余包括单脐动脉、面部畸形、颈部淋巴囊瘤和脉络丛囊肿，发现率相同，均为5.5%。81例唐氏综合征中，孤立性软指标26例，占32.1%，超声结果阴性占50.6%。各类型非整倍体染色体异常中软指标和结构异常的数量、发生率和分布特征见表1～3。

表1 不同类型非整倍体染色体异常胎儿超声检查各项软指标和结构异常情况(n,%)

3 讨论

虽然在许多地方产前检查的标准仍然包括母亲血清分析和超声评价，孤立性和复杂性软指标及结构异常的分析仍然必要。每种染色体异常都有其自身的特点，为了获得清晰、系统的比较，可以从多个层面对数据进行对比。

3.1 从不同类型的染色体异常进行比较

3.1.1 21三体综合征 又称唐氏综合征(Down syndrome, DS)，是最常见的胎儿三体综合征，发生比例为1∶690，与结构和认知异常有关[2]。对于DS来说，重要的是要注意鼻褶厚度、鼻骨外观或鼻前水肿，但同时也需注意其他软指标，已有研究在DS胎儿中发现心内回声灶、肾积水和肠高回声，其发生率高于对照组染色体正常胎儿[3]。在本研究中，鼻骨外观的患病率与DS显著相关。心脏和四肢异常表现出相对较高的相关性。从表2可以看出，软指标在DS中比先天性异常更容易被检测到，而且这些软指标中的大多数都是孤立的。同时，我们不能忽视，近50.6%的DS在超声筛查中没有任何阳性征象。

表2 不同非整倍体染色体异常胎儿超声检查各项指标(n,%)

3.1.2 18三体综合征 也称为爱德华兹综合征(Edwards syndrome)，是第二常见的三体综合征。本研究共检测到17例心脏异常，这是18三体最常见的畸形。在被诊断为T18畸形的胎儿中，较常见的超声异常为四肢、大脑和面部异常。除这些结构异常外，其他与18三体相关的指标为单脐动脉和脉络丛囊肿。此外，我们发现只有1例未检测到软指标或结构异常，这表明在筛选18三体时，超声检查可以考虑为一种良好的工具。

3.1.3 Turner综合征 特纳综合征(Turner syndrome，TS)是一种以身材矮小和性腺发育不全为特征的染色体疾病，影响2 500例女性活产儿中的1例[4]。除了面部畸形或颈部淋巴囊瘤被认为在TS筛查中提供了一些有用的信息外[5]，很少报道TS病例中常见的中期超声检查结果。本研究表明，颈部淋巴囊瘤和心脏异常与TS相关，而面部畸形的发生率为零。此外，超过一半的TS没有任何异常的超声检查结果。

3.2 从不同类型的超声改变进行比较

3.2.1 鼻骨缺失 鼻骨缺失可由鼻骨发育不全或延迟骨化引起。在怀孕早期很难检测到胎儿鼻骨，但随着胎儿的成长，检测会变得更容易[6]。在本研究中，发现异常胎儿鼻骨发育最常见的胎儿染色体异常为DS，其次是T18，而TS和T13未见异常结果。由于超声筛查未测量胎儿鼻骨长度，极有可能低估发育不良的鼻骨病例。此外，我们还分析了孤立性和复杂性的鼻骨标志物，结果表明，大多数鼻骨异常的软指标出现在DS中，占89.6%(26/29)。因此，根据DS的特点和高发病率，建议超声检查对胎儿鼻骨进行测量和评价。

3.2.2 颈部淋巴囊瘤 颈部淋巴囊瘤通常与弥漫性皮下水肿、腹水或胸腔积液有关，导致胎儿非免疫性水肿。本研究发现其与TS有很高的相关性，而与DS没有关系。在TS中观察到4例皮下组织水肿，证实了与该指标的关系。这一结果与M Rumi Kataguiri[7]的报告不一致，即它也可以出现在唐氏综合征(50%)中，需要进一步研究分析。

3.2.3 脉络丛囊肿 脉络丛(CP)是位于脑室系统内的器官，可以在正常胎儿中检测到，但在T18的病例中相对常见[8]。与本报告类似，我们研究的脉络丛囊肿8例中有6例发生在T18。此外，大部分脉络丛囊肿病例均在高龄孕妇中检测到，这意味着其与产妇年龄有关。然而，在原始数据中没有报道脉络丛的测量，这可能影响结果的准确性。

3.2.4 单脐动脉 单脐动脉的发病机制尚不确定，孤立性单脐动脉的存在与早产儿分娩风险增加独立相关[9]。有趣的是，本研究中的所有单脐动脉均显示为T18并伴有其他缺陷。因此，在考虑T18时，应考虑到该指标的重要性。

3.3 母亲年龄与染色体异常的关系

为了了解各种非整倍体染色体异常胎儿与产妇年龄的关系，我们分别计算了高龄产妇的病例数。从表3可以看出，在所有病例中，有52.4%的病例是35岁以上的孕妇。然而，每种非整倍染色体异常胎儿的患病率是不同的。高龄产妇与DS的相关性比T18和TS的相关性高很多。

表3 非整倍体染色体异常胎儿与产妇年龄的关系(n,%)

本研究的局限性主要在于为回顾性性质，有些指标尚未讨论到。例如，由于我院只对孕15～20周的孕妇进行了颈褶的测定，故本研究未涉及颈褶厚度等指标；出现脑室肥大、肾盂分离和短肢指标的胎儿因为检测值被认为没有统计学意义(P>0.05),笔者没有进行讨论；由于检测出肾实质回声增强指标的样本数量有限，所以也未进行分析。DS中没有出现肠道回声增强，心内回声灶仅1例，很难解释为什么这两个指标的发生率如此之低。由于检测到的T13病例只有7例，所以我们没有过多讨论分析。

总之，孕中期超声检测中，与胎儿非整倍体染色体异常相关的主要超声改变包括了心脏异常、鼻骨缺失、四肢畸形、大脑异常、单脐动脉、面部畸形、颈部淋巴囊瘤和脉络丛囊肿。超声检查仍是筛查胎儿非整倍体胎儿染色体异常的重要方法之一。本研究揭示出不同类型非整倍体胎儿染色体异常胎儿在超声检查中发生的一些特征性的改变，对提高产前诊断的筛查率有一定意义，但仍需要综合分析血清筛查结果和母体年龄，以期提高产前诊断的准确率。同时，需做好孕期保健护理，定期监测，对超声异常的孕妇及时指导，合理干预。