右美托咪定鼻腔给药辅助全麻对慢性鼻窦炎患者鼻内镜术中血流动力学的影响

宋红伟,李幸雷

(河南省省立医院手术麻醉部,河南 郑州 451162)

随着微创外科技术的发展与普及，鼻内镜手术已成为临床治疗慢性鼻窦炎常用方式，其可清晰展示鼻腔、鼻窦情况，利于病灶清除，且损伤较小[1]。全身麻醉是既往临床实施鼻内镜手术常用麻醉方式，有较强神经阻滞效果，但患者术中易出现明显血流动力学波动，进而对手术造成一定影响，增加手术风险。采取安全有效麻醉方式维持患者术中血流动力学稳定，保证手术质量已成为目前临床探究的重点课题。右美托咪定是临床用于多种手术麻醉过程中的新型高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有良好镇痛镇静作用，局部给药还可发挥局麻药样效应，且无明显呼吸抑制作用[2]。本研究选取本院拟行鼻内镜手术治疗的慢性鼻窦炎患者80例，分组探讨右美托咪定鼻腔给药辅助全麻的临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年4月本院拟行鼻内镜手术治疗的慢性鼻窦炎患者80例，按随机数字表法分为研究组(n=40)和对照组(n=40)。研究组男22例，女18例；年龄23～52岁，平均(37.61±7.14)岁；病程2～7年，平均(4.42±1.18)年；体质量指数(BMI)19.40～24.50 kg/m2，平均(21.86±1.17)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级8例。对照组男19例，女21例；年龄23～53岁，平均(38.62±7.05)岁；病程2～8年，平均(4.78±1.22)年；BMI 19.60～24.20 kg/m2，平均(21.94±1.10)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级6例。两组性别、年龄、病程、BMI、ASA分级等基础资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

①纳入标准：均经临床症状、体征、鼻内镜、鼻窦CT等综合检查确诊为慢性鼻窦炎；均存在手术指征且可行鼻内镜手术治疗；均无鼻部手术史；均知情本研究并签署同意书。②排除标准：高血压、糖尿病等心脑血管、内分泌系统疾病史；低血压、窦性心动过缓、房室传导阻滞；存在手术、麻醉相关禁忌证或不耐受；心、肝、肺、肾等重要器官功能不全；药物、酒精依赖史；精神类疾病；妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 研究组 予以右美托咪定(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219)鼻腔给药辅助全麻，入室后连接多功能监测仪(迈瑞生物，BeneVision N17型)，常规监测围术期基本生命体征，面罩吸氧并开放上肢静脉通路。于麻醉诱导前双侧鼻腔滴注右美托咪定1.5 μg/kg；麻醉诱导依次静脉注射依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20030511)0.3 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)0.4 μg/kg，罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186)0.6 mg/kg；麻醉诱导后行气管插管，术中持续泵注丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114)6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315)0.1 μg·kg-1·min-1维持麻醉效果。

1.3.2 对照组 予以等量生理盐水鼻腔滴注辅助全麻，基本生命体征监测同研究组，于麻醉诱导前双侧鼻腔滴注1.5 μg/kg生理盐水；麻醉诱导、术中麻醉维持均同研究组。两组均于术毕停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼，待患者自然苏醒后实施拔管。

1.4 观察指标

①记录比较两组术中体动次数；于术后采用视觉模拟量表(VAS)评估患者疼痛程度，VAS评分>4分时予以镇痛处理，记录比较两组术后需镇痛率。②观测两组术中血流动力学指标变化：以多功能监测仪记录鼻腔滴注前(T0)、手术30 min时(T1)、术毕(T2)、拔管时(T3)各时间点心率(HR)、平均动脉压(MAP)水平。③观测两组手术前后应激反应指标：分别于手术前、拔管后采集肘外周静脉血标本约5 ml，常规离心后取上层血浆，分为2份，其中1份采用全自动免疫分析仪(贝克曼库尔特，IMMAGE)以放射免疫法测定肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和皮质醇(Cor)水平。④观测两组手术前后炎性因子水平：取另1份血浆，采用多功能酶标仪(美国Molecular Devices，SpectraMa×M5)以酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。所有检测操作均由检验专科人员依照仪器及试剂盒说明书严格执行，检测试剂盒均为仪器配套。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 术中体动次数、术后需镇痛率

研究组术中体动次数、术后需镇痛率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组术中体动次数、术后需镇痛率比较

2.2 血流动力学

在T0时两组HR、MAP比较差异均无统计学意义(P>0.05)，在T1、T2、T3时研究组HR、MAP均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血流动力学比较

(续表2)

2.3 应激反应

术前两组血浆E、NE、Cor水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后研究组血浆E、NE、Cor水平均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组应激反应比较

2.4 炎性因子

术前两组血浆IL-6、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后研究组血浆IL-6、TNF-α水平均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组炎性因子水平比较

3 讨论

鼻内镜手术可有效去除慢性鼻窦炎患者病变部位黏膜及骨质，消除局部炎症，促进鼻窦功能恢复，但手术部位深，术野局限，术中创伤性操作易使机体产生一定程度应激反应，进而破坏血流动力学稳定，对手术顺利实施及患者安全造成一定影响[3-4]。

为达到良好麻醉效果，临床多在全麻下实施鼻内镜手术，但应用结果显示，该麻醉方案在维持术中血流动力学稳定方面效果不理想，且拔管时患者血压升高、心率加快现象明显，因此，还需辅助其他麻醉镇痛方案，减轻机体应激，保证手术顺利进行[5]。既往临床研究表明，右美托咪定与中枢神经元α2-肾上腺素受体亲和力较高，可与其结合发挥良好镇痛镇静效果，且具有稳定血压、心率作用，可通过抑制交感神经张力使迷走神经张力提升，激活胆碱能抗炎通路[6-7]。基于此，本研究采用右美托咪定鼻腔给药辅助全麻方案实施鼻内镜手术，结果显示，研究组术中体动次数、术后需镇痛率及T1、T2、T3时HR、MAP均低于对照组(P<0.05)，由此可见，右美托咪定鼻腔给药辅助全麻在慢性鼻窦炎患者鼻内镜手术中的应用效果较好，可发挥良好麻醉镇痛效果，减轻血流动力学波动，保证手术操作顺利实施，在麻醉效果衰减的拔管期仍能减轻机体对不良刺激的反应，避免血压、心率大幅度波动，且能减轻患者术后疼痛。

机体在创伤作用下可发生一系列应激反应，刺激儿茶酚胺类、Cor等激素生成，增加血管收缩作用，进而引起血流动力学异常波动，此外，应激反应还可增加炎性因子释放，增加机体疼痛感，破坏机体血液循环稳定状态[8]。IL-6、TNF-α均是生物学效应极强的促炎性细胞因子，在应激反应状态下，IL-6可对免疫、炎症细胞分化、增殖产生刺激作用，介导炎症反应及免疫应答；TNF-α亦为介导炎症反应的因子，且具有调节机体免疫反应作用[9]。本研究结果中，术后研究组血浆E、NE、Cor及IL-6、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)，说明右美托咪定鼻腔给药辅助全麻在减轻机体应激及炎症反应方面均有很好作用，整体麻醉效果较好。右美托咪定可对交感神经兴奋发挥较强抑制作用，减少儿茶酚胺类、Cor等激素释放，降低机体炎症反应，进而达到镇痛镇静、稳定血流动力学状态的目的，是高效可靠的麻醉方案。此外，本研究选择病例均为成年慢性鼻窦炎患者，右美托咪定鼻腔给药辅助全麻方案在儿童、老年患者鼻内镜手术中的应用效果有待进一步研究，临床应用时应予以注意。

综上可知，右美托咪定鼻腔给药辅助全麻在慢性鼻窦炎患者鼻内镜手术中的应用效果较好，在减轻机体应激及炎症反应方面均有良好作用，可达到良好镇痛镇静、稳定血流动力学状态的麻醉目的。