成人巨结肠的诊断与治疗

周建平，唐景彤

(中国医科大学附属第一医院胃肠外科，辽宁 沈阳 110001)

近年来，随着对便秘研究的日益加深，临床医师对成人巨结肠越来越重视。成人巨结肠可分为先天性和后天性，前者为成人先天性巨结肠(Hirschsprung′s disease, HD)，表现为神经节缺失造成的肠梗阻，目前研究发现可能是神经嵴细胞在肠管中发育缺失导致的，约10%病人幼儿期症状较轻，成人后症状明显才得以确诊[1]。引起后天性成人巨结肠的病因包括：精神性、神经性、药物性、中毒性、代谢性疾病、平滑肌疾病以及病因不明的特发性巨结肠，术后病理常常会发现肠壁中缺乏Cajal细胞或者肠管神经减少[2]。成人巨结肠通常表现为便秘、腹痛以及腹胀。少数病人也会表现出肠梗阻、肠扭转、肠坏死等急腹症表现[3]。但因为部分临床医生对成人巨结肠认识不足，有时会造成漏诊及误诊，因此明确成人巨结肠的诊断十分重要[4]。除了对病人进行仔细询问病史及体格检查外，辅助检查也十分重要。腹部平片及腹部CT也是重要的诊断方式：通常认为盆腔入口处直肠直径扩张大于6.5 cm，升结肠直径扩张大于8 cm，盲肠直径扩张大于12 cm[5]；钡灌肠为诊断巨结肠的重要方法之一，可以有助于发现梗阻的狭窄段，移行段，扩张段；直肠肛门测压实验有助于区分HD与特发性巨结肠；盆底肌电图、排粪造影或盆底四重造影检查有助于诊断出口梗阻型便秘；术前肠镜检查可对狭窄段肌层活检，有助确诊成人HD[6]。结肠顺应性检查，结肠动力实验都有助于成人巨结肠的诊断[7]。

一、不同类型成人巨结肠的临床表现及诊断方法

(一)成人HD

HD主要由于为远端结肠、直肠黏膜下Meissner神经丛和肌间Auerbach神经丛中自主神经节细胞缺失造成的，使得无神经细胞支配的远端肠管痉挛狭窄从而形成梗阻[1]。HD常常表现为新生儿出现肠梗阻，仅仅极少数人在成年后才被确诊，这些病人的近端结肠异常增粗掩盖了其梗阻的症状，随年龄增长乙状结肠逐渐扩张，肠道粪便潴留过多，病人梗阻症状更加明显才得以确诊。这些病人往往在婴儿或者儿童期有便秘或者肠梗阻的表现，但因为口服泻药或灌肠使得症状缓解未进行进一步的检查及治疗。因此对此类病人应详细询问幼年时病史，如胎粪排出情况、生长过程中排便情况等，有助帮助确定诊断。腹部X线片及腹部CT是临床诊断巨结肠的主要辅助影像学检查，全腹CT检查常常提示腹腔肠管扩张，积液、积气，狭窄肠管常常位于直肠及乙状结肠交界处，X线片表现为多发气液平面，呈阶梯状。钡灌肠是诊断新生儿HD的重要方法，但是可能会因为病灶肠管过短而对成人HD漏诊，钡剂灌肠表现为直肠及乙状结肠交界处肠管痉挛狭窄，近端肠管扩张，24 h后复查腹部X线片可见钡剂潴留[8]。其他方法包括：结肠动力学检查、盆底功能检查等。肠镜行病变肠管活检发现狭窄段肠管神经节细胞缺失及病变肠段乙酰胆碱酶活性增高等可明确诊断，但活检取组织较深，需注意防止肠穿孔[9]。

(二)神经节细胞缺乏症

先天性神经节细胞缺乏症主要表现为难治性、顽固性便秘，女性病人多于男性病人。通常被分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型表现为结肠节段性神经节细胞缺乏，病人的节段性狭窄的过渡区内几乎没有神经节细胞，会使病人出现功能性肠梗阻。其与成人HD的临床表现相似，但是Ⅰ型神经节细胞缺乏症的梗阻部位多位于病人的结肠脾曲，而HD的病人梗阻部位多位于乙状结肠。Ⅱ型则是整个结肠中神经节细胞弥散性减少，这可能与年龄及长期服用泻药相关，病人多具有慢性肠梗阻表现[10]。

目前对于神经节细胞缺乏症这一罕见病的诊疗共识尚不完善。Do等[11]研究发现神经节细胞缺乏症仅存在于亚洲人群中；而Figueiredo等[12]则发现欧洲妊娠期妇女中存在神经节细胞缺乏症的病例。Yoshimaru等[13]发现Hu C/D和CD56免疫组化检测可能成为此病的特异性检测方法。2011年日本的一项研究发现全层肠道活检有助于明确诊断，但是术前病理确诊率极低[14]。因为神经节缺乏症的病人肠道中仍存在神经节细胞，所以病人的直肠肛门抑制实验阳性。因此临床上常常把直肠肛门抑制实验作为成人HD与神经节细胞缺乏症的主要鉴别手段。

(三)特发性巨结肠

特发性巨结肠目前病因尚不明确，可能与炎症、创伤、饮食、环境、精神、心理因素或某种寄生虫感染等有关。在病理学上研究发现特发性巨结肠的主要原因可能为肌腱纤维网(TFN)及Cajal细胞的缺失。这些因素导致结直肠传输功能减弱，表现为间断性、顽固性便秘[15]。病程越长，结肠扩张和代偿性肥厚越明显，最终由于粪块巨大及结肠失去代偿功能病人表现为肠梗阻。男性及女性都可患此病，但有研究发现女性患病率更高，因为雌激素在一定程度上会抑制肠道胶原蛋白的合成[16]。首选的辅助检查仍为腹部CT及腹部X线片检查，此外直肠肛门测压中直肠肛门抑制反射是鉴别诊断HD与特发性巨结肠最重要的方法，HD病人常常表现为直肠肛门抑制反射消失，而特发性巨结肠病人直肠肛门抑制反射存在，其发射波长与正常人相比发生了明显变化；钡灌肠有助于临床上巨结肠的诊断；结肠传输实验对于判定结肠传输功能有一定的指导意义[17]。

(四)急性假性结肠梗阻综合征(Ogilvie综合征)

急性假性结肠梗阻综合征为一种无任何器质性病变的原发性或继发性结肠扩张梗阻综合征，最早在1948年由Ogilvie提出，此后该病被命名为Ogilvie综合征[18]。多数病人因患有心血管疾病、严重创伤、腹部大手术后、重症感染等而继发出现此疾病。通过解剖生理学研究发现，来自腰2、3、4的副交感神经支配脾曲以下的结肠如果被阻断，左半结肠则弛缓无力，最后将导致结肠功能性梗阻[19]。胃肠道肌电生理研究发现，交感神经兴奋会导致结肠功能性梗阻。因此临床上引起支配结肠的交感、副交感神经系统功能失调的原发病均可诱导Ogilvie综合征的发生。患此病的病人大多数年龄大于60岁，且男性病人较多[20]。病人大部分表现为无痛性、广泛性的对称腹胀，迅速发生且呈进行性加重，腹胀明显时可引起呼吸困难；少数病例会伴有全腹或下腹部痉挛性腹痛[21]。此类病人常常具有很严重的原发病，且症状与机械性肠梗阻相近，因此早期鉴别诊断很重要。腹部X线平片及腹部CT检查是临床诊断的主要手段。影像学检查常常表现为盲肠、升结肠扩张，也可伴有全结肠高度扩张；钡灌肠多数可见右半结肠扩张，排空延迟，左半结肠多无梗阻病变，同时有助于排除机械性梗阻可能；纤维结肠镜检查既能确诊有无梗阻性病变和进行肠组织病理活检，又能吸出肠内积气、积液，从而达到减压的目的，但操作需谨慎，降低肠穿孔的风险[22]。2020年发布的《美国消化内镜学会指南》[23]中同样强调了肠镜在Ogilvie综合征诊断及治疗中的重要作用。

(五)中毒性巨结肠

中毒性巨结肠是重症结肠炎最严重的并发症，其病人通常表现为节段性或全程结肠扩张。早期人们认为炎性肠疾病(溃疡性结肠炎，克罗恩病等)是中毒性巨结肠的唯一诱因，但事实上，目前研究发现包括艰难梭菌肠炎，沙门菌肠炎，弯曲菌肠炎，志贺菌肠炎，耶尔森菌肠炎以及寄生虫导致的病毒性和缺血性结肠炎都会诱发中毒性巨结肠[24]。临床上根据病人全身炎症反应症状及局部肠管扩张梗阻症状确诊中毒性巨结肠。病人的血常规大多表现为白细胞增高和贫血，全腹CT或腹部X线片表现为节段性或全程结肠扩张大于6 cm[25]。

(六)查加斯病(Chagas disease)

查加斯病是克氏锥虫感染导致的一种热带传染病，常见于巴西及拉丁美洲地区[26]。多数病人表现为消化道症状，例如巨食管、巨结肠。约80%的病人表现为乙状结肠的扩张，甚至蔓延至远端直肠。目前临床上主要的诊断依据为传染病史及血液涂片。但由于该病导致的巨结肠通常病程较长，Otani等[27]建议将放射免疫沉淀法查克氏锥虫作为慢性期病人确诊的金标准。

二、成人巨结肠的治疗方法

(一)保守治疗

一部分病因明确，病情较轻或年轻的成人巨结肠病人可对症行保守治疗，达到缓解甚至治愈、减少复发的目的。对于HD病人，尽管少部分病人因为结肠远端和近端的代偿作用症状较轻，通过口服泻药及灌肠等保守治疗手段可缓解肠梗阻的症状，但病情发展可能会使近端肠管发生急性肠梗阻、穿孔甚至破裂，手术仍是HD治疗的主要手段[28]。约75%的成人慢性特发性巨结肠可通过灌肠及联合口服泻药解除粪便嵌顿从而缓解肠梗阻症状[4]。Ogilvie综合征病人大肠无器质性改变，结肠扩张是由结肠动力不足引起，约70%病人保守治疗有效(如胃管近端减压、肠镜远端减压治疗、静脉补液维持内环境稳定)，仅对保守治疗无效及伴随肠穿孔的病人行手术治疗[22-23]。对于中毒性巨结肠的病人需要使用广谱抗生素，补液，必要时使用适量激素等抗炎对症治疗，若病情进一步恶化，需行手术治疗。

(二)手术治疗

对于伴有急性肠梗阻的成人巨结肠病人，因扩张的巨结肠充满腹腔，肠腔内压力增高容易引起肠壁血运坏死；腹部高度膨隆，严重时可影响呼吸功能；同时结肠内有多种细菌容易形成弥漫性腹膜炎，甚至全身炎症反应综合征而危及生命[29]。治疗原则是解除梗阻，可行近端肠造瘘术。而对于慢性成人巨结肠病人，应首先明确巨结肠的病因、肠管扩张的范围及程度，再决定治疗方式；同时此类病人常常伴有严重的营养不良，应术前进行营养支持及纠正水电解质紊乱；减少张力及毒素对吻合口的影响，对病人进行术中肠道灌洗，改善肠道状态等[30]。

1.成人HD 成人HD的病理生理特点决定其主要的治疗方式是手术。通常所采用的术式包括：Swenson术式、Duhamel术式、Soave术式、次全结肠切除、直肠结肠切除+结肠J形储袋等[31]。根据Vorobyov等[32]的报道，Duhamel术式及其改良术式最常被应用。金陵术式作为结肠次全切除术和改良Duhamel术相结合的新术式，可有效降低Duhamel术后顽固性便秘的复发概率。手术需注意彻底切除无神经节的肠管以恢复消化道动力学的完整性，术中冰冻病理证明安全缘处的肠管存在正常神经节细胞有助于确定切除范围[33]。

2.成人特发性巨结肠 特发性巨结肠的手术肠管切除范围与成人HD的切除术范围并不相同，需要切除包括扩张肠段及其相邻部分正常的肠襻，根据病变部分是否累及直肠决定行结肠切除术或直肠结肠切除术[34]。常常采用方式包括：次全结肠切除术(包括盲肠直肠吻合术、回肠直肠吻合术或回肠乙状结肠吻合术)，该术式的成功率较高。而节段肠管切除术可能因保留过多结肠导致该病的复发，成功率约为50%。因近端肠管多极度扩张，肠道清洁困难，且肠壁结构改变，术后吻合口瘘等并发症发生率高，必要时行造瘘手术。若行一期吻合，术前肠道准备十分重要，必要时可行术中肠道灌洗，同时行侧侧吻合的效果更好[30]。

3.中毒性巨结肠 经过48～72 h对症抗炎等保守治疗后病人症状未缓解，甚至病人出现持续高热、感染性休克症状、以及有肠穿孔腹膜炎体征等应行手术治疗。手术方式包括：结肠全切除/次全切除+回肠造口术、全结肠直肠切除+回肠末端造口术、重建性结肠直肠切除加回肠储袋-肛管吻合术加肠襻式造口术、回肠及结肠造口术。目前最常用的术式为结肠全切除/次全切除+回肠造口术[35]。对于极度衰弱或有严重手术禁忌证的病人，回肠及结肠造口术可作为一种临时急救措施。而重建性结肠直肠切除加回肠储袋-肛管吻合术加肠襻式造口术虽然可以恢复肠道的连续性，提高病人的生存质量，但由于此术式创伤较大，操作复杂繁琐，对于急症的病人可能会增大手术的风险[36]。

4.神经节细胞缺乏症 对于Ⅰ型病人，因为其在梗阻狭窄的过渡区域几乎不存在神经节细胞及Cajal细胞，因此该部分肠管为病人出现巨结肠的主要病理学基础，是否完全切除神经节细胞缺乏的肠段为手术能否成功的关键，术中肠壁自主神经节病理检查有助于明确肠管切除范围。切除神经节缺失的肠管及蠕动无力的病变肠管有助于提高手术的成功率。而对于Ⅱ型病人，往往变为慢性便秘，若未合并外科并发症，往往采取对症治疗[11]。

5.查加斯病 对于急性或慢性、年龄小于18岁的病人建议服用抗锥虫药物。若病人合并消化道轻症表现如食欲减退、便秘，可行保守对症治疗，而对于合并严重外科并发症，肠镜远端减压治疗及手术治疗是必不可少的[37]。

综上所述，对于慢性长期顽固性便秘甚至引起急性肠梗阻的病例，临床上要引起高度重视，认真体格检查，完善必要的影像学检查，同时积极寻找原因；对于已确诊的成人巨结肠病人，应积极治疗。其手术方式及手术涉及到的切除范围非常复杂，必要时需由有经验的专科医生进行治疗。