经肛提肌外腹会阴联合切除手术中应用生物补片修复盆底缺损的疗效

马华崇，喻学桥，马连港，肖辉，翟志伟，赵宝成，王建良，魏广辉，江从庆，王振军

(1.首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020；2.武汉大学中南医院结直肠肛门外科，湖北 武汉 430071)

经肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)是近年出现的低位直肠癌新术式，因整块切除包绕直肠肿瘤的肛提肌等盆底组织，降低术中穿孔率和环周切缘(circumferential resection margin, CRM)阳性率，术后肿瘤学疗效较传统的Miles手术得到进一步提高[1-2]，但切除病灶后如何修复盆底巨大缺损至今尚未达成共识。文献报道有自体肌皮瓣填充、大网膜成形术、直接缝合关闭，或采用生物组织材料进行修复[3-6]，各方法优缺点不一。北京朝阳医院普外科和武汉大学中南医院结直肠外科在国内较早联合开展ELAPE手术(旧称直肠癌柱状切除术)的临床研究，并使用生物补片一期修复盆底缺损，取得较理想的治疗效果。现回顾分析两中心的临床病例数据，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2010年1月至2019年12月期间北京朝阳医院(127例)和武汉大学中南医院(38例)行ELAPE手术的低位直肠癌病人临床资料，共计165例，其中男性106例(64.2%)，女性59例(35.8%)；平均年龄62.5岁(23～84岁)；所有病人术前肠镜+肛门指诊判定肿瘤距离肛缘<5 cm，磁共振扫描肿瘤侵犯深度为T3～T4；术前接受长程放疗+化疗者96例(58.1%)，放疗结束6～8周后行外科手术，其中腹腔镜手术132例，开放手术33例；术后pTNM/ypTNM分期Ⅱ期42例，Ⅲ期123例；145例病人完成术后辅助化疗4～8个周期，方案包括XELOX(奥沙利铂+卡培他滨)、FOLFOX(奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶)或单药卡培他滨，定期门诊复查。

二、手术方法

无论腹腔镜或开放性ELAPE手术，会阴部分操作关键步骤均参照Holm和我们的既往报道[7-8]。当腹部完成直肠中上段游离和乙状结肠造口后，病人改俯卧折刀位，以肛门为中心行梭形切口，切断肛尾韧带，如显露困难可切除末节尾骨；沿提肛肌表面游离至盆壁起始处后离断，沿骶前间隙向头侧分离与腹腔游离面会师，将直肠标本翻转脱出。沿Denonvilliers筋膜、耻骨直肠肌、外括约肌和会阴浅横肌后缘游离直肠下段，切除的直肠标本远端成圆柱状。冲洗盆腔后盆底缺损采用生物补片进行修复(腹股沟疝生物补片，北京博辉瑞进生物科技有限公司；Biodesign，COOK公司)。对补片进行适形修剪，用2-0聚丙烯缝线或薇乔缝线将补片与肛提肌断端和盆壁筋膜间断缝合固定。骶前放置引流管另戳口自会阴引出，分两层缝合关闭会阴切口。预防性应用头孢类抗生素3 d，骶前引流液清亮且少于50 ml时拔除引流管(一般不超过7 d)。术后1～2 d内下床活动，3～5 d恢复流食或半流食。会阴部切口14 d拆线。

三、术后观察和随访

术后30 d内观察会阴部切口有无早期并发症，包括切口感染、裂开、血清肿、盆腔脓肿等。参照中国结直肠癌诊疗规范，出院后病人定期复查，2年内每3个月1次，2～5年每半年1次[9]。收集整理病人会阴部切口远期并发症情况(>术后30 d)，包括会阴疝、切口慢性窦道、骶尾部疼痛等。会阴疝的诊断需结合临床表现和盆腔磁共振扫描结果，病人有会阴坠痛不适且盆腔磁共振提示内脏移位低于尾骨尖和耻骨联合下缘的连线，判定为阳性。

结 果

165例低位直肠癌病人行ELAPE术均无手术死亡。术后30 d内有29例(17.6%)发生会阴部并发症，包括：切口感染17例(10.3%)，经换药后15例在20～45 d内愈合，另2例转为会阴部慢性窦道；伤口裂开2例(1.2%)，发生在术后14 d拆线后，其中1例为肾移植术后9年，长期口服免疫抑制剂(FK506、麦考酚钠和醋酸泼尼松)，另1例伴有支气管扩张和慢性咳嗽，该2例病人均在麻醉下二次缝合伤口后愈合；切口下方血清肿8例(4.8%)，其中5例接受过术前放化疗，术中可见盆腔组织明显水肿渗出，均经切口开放引流治愈；盆腔脓肿2例(1.2%)，1例术中曾发生肠液污染，另1例合并严重糖尿病，均经超声引导下置管冲洗引流痊愈。病人术后平均住院时间10.5 d(6～45 d)，所有并发症处理过程中均未去除生物补片。

本组病人术后中位随访4.6年(0.9～7.4年)，肿瘤局部复发3例，肝或肺转移11例，死亡5例。11例(6.7%)发生会阴切口相关的远期并发症，其中包括：会阴疝3例(1.8%)，分别在术后9、18和24个月时发现，因病人下坠感或胀痛等不适症状轻微，均未行手术治疗；会阴部慢性窦道2例(1.2%)，术前均曾行放化疗，经搔刮、冲洗分别在3、6个月后痊愈；骶尾部慢性疼痛6例(3.6%)，疼痛视觉模拟评分(VAS)均≤6分，其中4例术中曾切除末节尾骨，间断口服曲马多和非甾体类抗炎药(NSAIDs)有效止痛。

讨 论

ELAPE的临床研究和应用越来越多，有望成为低位直肠癌的标准术式。该手术一并切除了直肠癌、肛提肌和直肠肛管周围组织，在盆底和会阴处形成巨大组织缺损，如何将其安全关闭成为棘手的外科问题。ELAPE手术的创立者Holm 教授采用转移臀肌皮瓣修复缺损，但伤口并发症发生率高达41.5%，手术和住院时间显著延长，术后6周不能下床活动[1,3]。之后有学者尝试大网膜成形填塞术，但会阴部并发症发生率并未降低，反而增加了再次手术的风险[4]。国内外亦有人主张直接缝合会阴切口而不使用任何修复材料，但因局部组织张力高、容易残留死腔，术后伤口感染、裂开和会阴疝发生率明显升高[5]。尤其是当病人接受过术前盆腔放疗和全身化疗后，会阴部组织水肿并纤维化，毛细血管闭塞，伤口愈合能力进一步下降。 ELAPE术后一旦发生会阴并发症，需要长期的伤口护理，并可能演变成为经久不愈的慢性窦道或瘘管，引发顽固的骶尾会阴区疼痛，甚至不能持久保持坐姿，严重影响生活质量。

近年来应用生物材料修复盆底缺损的报道日益增多，该方法具有操作简单、不影响术后活动和并发症少等诸多优点[6]。我们采用这种方法迄今已有10余年经验，本组病例数据显示，两医学中心的病人会阴部近期并发症发生率为17.6%，远期并发症发生率为6.7%，无严重并发症出现，无手术死亡病例。使用生物材料修复盆底缺损后的安全性和有效性数据与文献报道基本一致[6]。

用生物补片修复盆底缺损体现了组织替代的外科理念，是现代医学的发展趋势之一。补片材料来自猪小肠黏膜下层组织，机体排异反应小[10]，能促进纤维母细胞和毛细血管的长入，形成坚固、有足够强度的血管化纤维组织[11]，从而承受盆底内脏压力。此外，生物补片有天然的抗感染能力，甚至可以在有污染的术野中使用；即使发生切口相关感染，也不需要将其去除。

文献报道术前放化疗、长期应用免疫抑制剂和糖尿病的病人会阴部切口并发症发生率升高[12]，这与我们的临床病例观察结果相一致。对此类高危病人应加强围手术期管理，改善术前合并症，术中仔细操作，尽量避免污染，术后需密切观察切口愈合情况，尽早处理相关并发症。ELAPE术后骶尾部慢性疼痛是值得临床医生重视的问题，多与尾骨尖切除有关。术中应尽量减少不必要的尾骨切除，疼痛发生后应积极采用三级止痛措施，减轻病人的痛苦不适。

综上所述，回顾两家医学中心的ELAPE病例资料，我们认为应用生物材料补片修复ELAPE手术的盆底缺损，不但操作简单，安全有效，而且术后近期和远期并发症发生率均较低，无严重并发症出现，值得临床推广应用。但生物补片修复盆底缺损的临床应用为时尚短，其有效性机制和远期效果还有待更进一步的观察和研究。