慢性功能性便秘的外科治疗

丁健华，赵勇

(火箭军特色医学中心肛肠外科，北京 100088)

慢性功能性便秘是一种常见的胃肠道功能性疾病，主要表现为持续的排便困难、排便不尽感或排便减少，其在全球的发病率约为14%[1]。我国成人的慢性功能性便秘发生率为4%～10%[2]，而在老年人群中，其发病率可达18%[3]。

慢性功能性便秘是一个多病因参与的复杂的病理生理过程，其机制包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍和肠神经系统功能紊乱等[2]。因此，慢性功能性便秘在治疗上宜采用个体化的综合性疗法。首选内科治疗，包括生活方式的改变、排便习惯的调整、药物治疗、心理治疗以及生物反馈治疗等；而对于内科治疗效果差、临床症状严重且经特殊检查显示有明显异常的顽固性便秘病人，可选择手术治疗。

中国医师协会肛肠医师分会在最新的《便秘外科诊治指南》中，根据病变发生部位的不同，将功能性便秘分为结肠慢传输型、出口梗阻型和混合型[4]。然而，刘宝华等[5]认为为了明确阐明便秘的部位是在结肠、直肠和肛门括约肌，宜将便秘分为结肠慢传输型、出口梗阻型和功能性排便障碍型。目前，外科治疗主要是针对结肠慢传输型和出口梗阻型便秘病人；而对于功能性排便障碍型或混合型便秘病人一般首选生物反馈治疗，目前尚无明确统一的外科治疗方法。本文拟对慢性功能性便秘的外科手术方式作一阐述。

一、结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)

STC临床主要表现为排便次数减少，便意缺乏和排便困难。其主要的病理生理机制可能为肠壁内Cajal间质细胞和肠神经元数量减少而引起的结肠推进性功能受损[6-7]。STC的手术适应证一般为：内科保守治疗无效，严重影响生活质量，手术意愿强烈且经结肠传输试验证实结肠传输功能障碍而无明显小肠动力及盆底肌群功能障碍的病人。

国内外报道STC的手术方式主要包括全结肠切除回肠直肠吻合术(total colectomy with ileorectal anastomosis，TAC-IRA)、次全结肠切除盲肠直肠吻合术(subtotal colectomy cecal-rectal anastomosis，SCCRA)、次全结肠切除回肠乙状结肠吻合术、结肠顺行灌洗术、结肠旷置术和回肠造口术等。次全结肠切除回肠乙状结肠吻合术和结肠顺行灌洗术因术后便秘复发率和再手术率较高，近年来已较少采用。结肠旷置术和回肠造口术一般仅适用于年老体弱及不能耐受大手术的STC病人；结肠旷置术因人为制造盲袢，目前在临床治疗中已较少采用。因此，以下主要针对当前临床上应用并报道最多的TAC-IRA和SCCRA等两种术式进行论述。

1.TAC-IRA 其是国外报道治疗STC最多的术式，也是美国结直肠外科医师学会推荐术式[8]。TAC-IRA切除末端回肠至直肠上段的结肠后行回肠直肠吻合，肠腔内容物的通过时间显著缩短，因而可有效改善便秘症状，不过TAC-IRA术后并发症发生率相对较高。2017年Knowles等[9]发表的一项荟萃分析中，TAC-IRA治疗STC的总有效率为88%～92%；总并发症发生率为16%～40%，其中，短期并发症主要为肠梗阻(6%～21%)，远期并发症主要包括小肠梗阻(2%～26%)、腹泻(10%)、大便失禁(5%～45%)、腹痛(5%～90%)、便秘复发(9%)。Dudekula等[10]回顾性分析了美国自1998-2011年的2 377例STC行TAC-IRA的病人资料，这是目前为止纳入病例数最多的一组研究，发现TAC-IRA术后30 d并发症发生率和再入院率分别高达43%和29%，术后肠梗阻发生率为27%，不过该研究中79%的手术都是开腹手术。随着腹腔镜技术在便秘外科领域的广泛应用，一些研究提示腹腔镜技术可能在降低STC术后并发症上具有一定的优势[9, 11]。Wang等[12]报道的124例TAC-IRA术中，腹腔镜手术占45%，术后总并发症发生率和肠梗阻发生率仅为9%和2%，与开腹组病人相比，腹腔镜组病人术后疼痛更轻，胃肠功能恢复更快，住院时间更短。

2.SCCRA 尽管TAC-IRA的有效率高，便秘复发率低，但其术后有较高并发症发生率；而且TAC-IRA切除了全部结肠、末端回肠、盲肠和回盲瓣，导致回盲部的逆蠕动功能消失，因此术后腹泻和大便失禁的发生率也较高。与国外学者不同，为保留回盲瓣功能，减少术后并发症的发生，越来越多的国内学者选择并推荐SCCRA。SCCRA的切除范围为升结肠至直肠中上段，根据吻合方式的不同，又分为两种：顺蠕动盲直吻合，即升结肠与直肠端端吻合；逆蠕动盲直吻合术，即盲肠底部与直肠上端行端端吻合。手术过程中，回盲部上方升结肠的保留长度尚无统一标准，魏东等[13]认为保留回盲结合部以上约2～3 cm升结肠，可有效降低术后腹痛的发生率。Knowles等[9]的一项荟萃研究中显示，SCCRA治疗STC的总有效率为86%；总并发症发生率约为19%，术后肠梗阻发生率为4%，腹泻发生率为0～4%。SCCRA虽然保留回盲部而更符合生理，但有便秘复发的风险，Ye等[14]的研究中，34例病人行次全结肠切除顺蠕动盲直吻合术，术后1年便秘症状复发率达27%。江从庆等[15-16]发现，与TAC-IRA相比，次全结肠切除逆蠕动盲直吻合术后病人的失禁评分显著降低，生活质量评分显著升高，提示STC病人行次全结肠切除逆蠕动盲直吻合术可获得更好的功能和生活质量。

STC的确切发病机制尚不明确，目前针对STC的检查和诊断方法仍无法做到精准定位病变的肠段。STC的外科治疗术式多样，术式选择上尚无标准的参考依据。没有哪一种术式是十全十美的，因此，应根据STC治疗的两个重要目标(改善便秘症状和提高生活质量)认真权衡，针对不同的病人采用个体化的治疗方案[16]。

二、出口梗阻型便秘(outlet obstruction constipation,OOC)

OOC是慢性功能性便秘的最常见类型，其临床症状包括排便时肛门直肠堵塞感，排便不尽感，肛门坠胀感，有时需要压迫会阴或者手助方可排便。OOC病因和发病机制复杂，可能与解剖学异常、心理疾病以及神经紊乱等因素有关。OOC的手术治疗主要是针对由解剖学异常引起的OOC，主要包括直肠前突和直肠内脱垂。

直肠前突和直肠内脱垂的治疗术式繁多，根据手术入路的不同，可分为经肛门手术，包括经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection, STARR)，吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)，直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射术，经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术(Bresler术)；经腹手术，包括各种直肠悬吊固定手术如腹腔镜腹侧固定术(laparoscopic ventral rectopexy, LVR)，腹腔镜切除直肠固定术 (laparoscopic resection rectopexy, LRR)，腹腔镜腹侧直肠补片固定术(laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR)等，还有主要针对直肠前突的经阴道和经会阴的修补手术。目前从疗效上看，尚无哪种术式显示出绝对的优势，每种术式都存在其优点和不足。下面主要针对近年来国内外应用且报道较多的经肛的STARR和经腹的LVMR做如下阐述。STARR创伤小、操作简单，并发症较少、且可同时治疗直肠前突和直肠内脱垂；LVMR除可治疗直肠内脱垂外，还可同时治疗并存的盆底腹膜疝和盆腔器官脱垂。

1. STARR STARR通过两把PPH吻合器分别切除直肠前突和直肠内脱垂组织，消除了引起OOC的解剖学病因，是治疗OOC合理有效的手术方式。Mercer-Jones等[17]的一篇荟萃分析显示，STARR，包括Trans-STARR(即通过一种弧形吻合器Contour Transtar以切除更多的直肠组织)治疗直肠前突和直肠内脱垂引起OOC的有效率为73%～80%，术后并发症发生率为17%，远期并发症主要是便急，发生率约为10%。本中心在国内较早开展STARR治疗OOC。我们的手术适应证为：①必须有影像学证据，直肠前突>3 cm，1 cm≤直肠套叠<4 cm，且力排后有明显钡剂潴留；②功能检查无明显不协调排便或推进力不足。我们回顾性分析了95例因OOC行STARR的女性病人资料，以评估STARR的远期疗效；术后随访5年，治疗的总有效率仍达82%(36/44)，而且病人的Cleveland便秘临床评分(Cleveland clinic constipation scrore,CCS)评分和OOC评分均较术前显著降低[18]。但是，我们的研究也发现，随着随访时间的延长，也存在不低的便秘复发率，这也与国外的一些研究一致[19-20]。近年来，各种改良的STARR手术方式和手术器械逐渐出现[21]，提示实施个体化手术可能有益于降低手术并发症，提高STARR的术后疗效。

2.LVMR D’Hoore等[22]于2004年首先报道LVR，该术式仅游离直肠前壁。LVMR是在LVR基础上联合使用补片，已成为近年来国外治疗直肠内脱垂采用较多的术式。LVMR的适应证为 “牛津放射学分度标准”的Ⅲ～Ⅳ度的直肠内脱垂[23]。 Grossi等[24]的一项荟萃分析显示，LVMR的总有效率达86%；术后并发症发生率为10%，绝大多数都是轻微并发症，主要包括尿潴留、泌尿系感染、疼痛、切口感染等，严重并发症较为少见，其中补片相关并发症仅为0.5%；术后直肠脱垂复发率仅为5.3%；术后病人的便秘症状显著改善，CCS评分由14分降至5分。此外，Franceschilli等[25]的研究中，100例患有直肠内脱垂和直肠前突的病人行LVMR后，病人的便秘症状和失禁症状改善率分别高达92%和86%。这些研究均提示，LVMR是治疗OOC安全有效的术式，尤其适用于合并有肛门失禁而不宜行STARR的OOC病人[26]。

OOC病因复杂，外科手术治疗也仅是纠正其中的解剖学异常因素，如直肠前突、直肠内脱垂。欧美结直肠外科学者提出了OOC的“冰山理论”，认为这些解剖学异常仅是OOC病因的“冰山一角”。当外科手术纠正了这些解剖异常后，被忽略的“冰山主体”包括神经紊乱、精神等因素才浮出水面。这也是OOC手术治疗效果存在不同观点和争议的原因之一。因此，临床医师应充分认识到OOC的复杂性，选择合适的外科治疗方案，并重视病人的术后内科治疗，如心理治疗、饮食治疗等，以提高术后疗效和病人的满意度。

三、小结

慢性功能性便秘的病因复杂，往往涉及到多器官、多系统。作为一种常见的、具有较高发病率的胃肠道功能性疾病，外科手术只是便秘治疗过程中的一个占比较小的环节。因此，应严格把握手术适应证，要在系统的非手术治疗无效和效果不佳时，才考虑手术治疗。在术前应完善各种检查和功能的评估，开展多学科诊疗(MDT)模式，制定最佳的手术方案，在术后应重视病人的随访，指导病人进行便秘的综合治疗，以最大限度地减少术后并发症的发生，提高病人的生活质量。