枕骨原发性骨肉瘤1例

邬立 陆斌 刘红云 李方宝李洛

骨肉瘤是骨肿瘤中最常见的原发性恶性肿瘤，儿童及青少年发病率高，易转移。主要症状表现为关节疼痛、肿胀、活动受限和病理性骨折等[1]。骨肉瘤好发于四肢长骨干骺端，发生于颅骨的原发性骨肉瘤十分罕见[2]。骨肉瘤的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、辅助化疗和免疫治疗等[3]。本中心2020年4月收治的1例颅骨原发性骨肉瘤，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，31岁，枕骨肿物渐进性增大伴阵发性疼痛1年入院。检查：神志清，步态正常，四肢肌力及肌张力正常。枕部皮肤隆起，肿物大小约 7 cm×8 cm，边界清，触诊质硬，与周围组织粘连紧密，不可推动，无压痛。枕部、颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。血常规、肝功能、肾功能及凝血功能未见明显异常。颅脑CT提示枕骨后下部骨质破坏，局部可见一巨大软组织影，其密度不均匀，见散在点状、结节状钙化影。MRI提示枕骨后下部可见一巨大软组织影，T1WI、T2WI均呈低信号，下缘与寰椎后弓分界不清，增强扫描可见明显不均匀强化，双侧小脑幕增厚且强化明显（图1）。PET-CT结果提示枕骨后下部可见混杂高密度为主的外突性肿块影，最大横截面积61 mm×54 mm×84 mm，密度不均，CT值范围约54～348HU，可见成骨样、破骨样结构影及枕骨骨质破坏。示踪剂摄取沿着肿块边缘呈不规则环形增高，氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高。全身其他区域未见转移灶（图2）。

术前讨论考虑到患者为青年男性，颅骨肿物增长较快，肿物继续生长会对脑干、小脑等组织产生压迫症状。分析影像结果发现该肿瘤血供丰富，侵袭范围较广，若完整切除肿物预计术中出血量大。我们于介入手术室先行脑血管造影术，明确肿瘤供血血管主要为右枕动脉分支，同时左枕动脉及双侧椎动脉颈段肌支也参与供血，对右枕动脉及其分支进行栓塞，见肿瘤供血显著减少，返回手术室完整切除颅骨肿瘤。手术采用俯卧位，通过Mayfield固定头部，设计切口为“⊥”形。术中见肿瘤侵及皮下，呈一个外生型包块，以组织剪从外向内逐步切除肿瘤，过程中见肿瘤内部呈苍白色，出血较少。到达骨膜外层面，可见肿瘤起源于寰枕交界区，附近枕骨及寰椎骨质留存较少，完全清除肿瘤及残余骨质后，见肿瘤累及硬脑膜，剪除受累硬脑膜，清除窦汇及左侧横窦内肿瘤组织，结扎左侧横窦后，人工硬脑膜修补缺损，以钛板修复颅骨，严密缝合各层组织（图3）。

术后第1天，患者神志清楚，复查颅脑CT提示颅内无明显出血，缺损颅骨重建可（图4）。病理结果提示：瘤细胞弥漫分布，异型性中等，可见骨母细胞样瘤细胞成骨现象以及硬脑膜侵犯情况 （图 5），免疫组化为：CK （-），Vimentin （+ ），EMA （+ ），CD99 （- ），PHH （- ），Ki67 （＜1% ），Desmin（-），S100（-），NSE（-），SOX-100（-）。 患者术后 1周出院。术后6个月电话随访，患者未述不适，已行三期化疗，具体方案为多柔比星30 mg（d1、d4、d7）+顺铂 50 mg（d1～d3），当前于肿瘤科行辅助放疗，复查MRI增强未见肿瘤复发。

2 讨论

骨肉瘤起源于间充质干细胞，其特征是肿瘤细胞直接形成类骨质组织或未成熟骨[4]。骨肉瘤好发于长骨干骺端，发生于颅骨很少见，仅占颅骨肿瘤的1%～2%，且主要位于上颌骨[5]。骨肉瘤有青春期和50岁以后两个发病高峰期，而老年发病人群常继发于其他骨性疾病如佩吉特氏病或受到过放射的骨骼[6]。本例骨肉瘤发生在枕骨，相对罕见，且患者既往无其他疾病史。

颅骨骨肉瘤因解剖位置的差异，患者可表现为头痛、视力障碍、眼球突出和颅神经麻痹等症状，而较少向颅内发展，但容易发生肺转移[7]。本例患者骨肉瘤位于枕骨，早期并无明显症状，为延误诊治因素之一，后期出现阵发性头痛，考虑为肿物增大压迫脑组织所致，且后期肿瘤生长迅速，造成局部侵犯严重，附近骨质破坏，进而肿瘤浸润邻近脑膜，但并未转移至全身其他部位。在组织病理学上，颅骨骨肉瘤可分为成骨型、成软骨型、成纤维型、毛细血管扩张型。我们病例为成骨型，此类型典型镜下特征可见大量明显间变、有丝分裂相的骨样组织，瘤内血管丰富，汇合成窦状。

图1 术前影像颅脑CT骨窗（A）：枕骨后下部骨质破坏，局部可见一巨大软组织影，内见散在点状、结节状钙化影；T1WI、T2WI及增强MRI（B、C、D）：枕骨后下部可见一巨大软组织影，T1WI、T2WI均呈低信号，下缘与寰椎后弓分界不清，增强扫描可见明显不均匀强化。双侧小脑幕增厚且强化明显。

图2 术前PET-CT成像 （A）枕骨后下部可见混杂高密度为主的外突性肿块影，最大横截面积61 mm×54 mm×84 mm，密度不均，CT值范围约54～348HU，可见成骨样、破骨样结构影及枕骨骨质破坏。示踪剂摄取沿着肿块边缘呈不规则环形增高，FDG代谢增高。（B、C）全身显像未见全身转移征象。

图3 手术过程 （A）Mayfield固定头部；（B）以“⊥”形切口切开颈枕部皮肤，见肿瘤侵及皮下，呈一个外生型肿块；（C）术中以组织剪分块减去肿物，质韧，切面苍白色，出血较少；（D）见肿瘤起源于寰枕交界区，清除附近被肿瘤破坏的枕骨及寰椎骨质后，见硬脑膜粗糙，考虑肿瘤侵及硬脑膜。

图4 术后影像 （A）颅脑CT：颅内无明显出血，缺损颅骨重建可；（B）MRI增强：枕骨占位切术术后，未见肿瘤复发。

大部分骨肉瘤影像学特点都较典型，CT表现为不规则的骨质破坏区，新生骨组成粗大骨刺呈“光芒状”侵入周围软组织中，其内见散在钙化灶。MRI表现为病灶呈膨胀性，边界不清。T1WI为低信号或非均匀信号强度，T2WI为高信号影或者非均匀信号强度。增强后往往不均匀强化[8]。目前，正电子发射断层扫描（PET-CT）在临床上已广泛应用，对于骨肉瘤等恶性肿瘤的分期及评估有无其他部位转移具有十分重要的诊断价值[9]。本病例中T1WI、T2WI均呈低信号，磁共振表现不典型，翻阅大量文献均未见报道此类骨肉瘤T2WI呈低信号情况，仔细阅读病理切片发现镜下大量硬化胶原纤维，可能为该病例MRI不典型的潜在解释。临床上，在非典型骨肉瘤诊断中，应仔细阅片，结合多影像学特点得出综合诊断。另外，必不可少的是详细的病史采集以及查体。

图5 组织病理学检查（HE，×200）（A）硬化胶原纤维间见肿瘤细胞弥漫分布；（B）肿瘤细胞侵及硬脑膜。

颅骨骨肉瘤的治疗往往较棘手，目前多数治疗方案为手术切除联合化疗（多柔比星和顺铂，以及联合或不联合甲氨蝶呤）[10]。我们考虑到本例患者肿瘤位置位于枕骨，完整切除可能性大，术前评估肿瘤血供丰富，开颅前介入栓塞肿瘤供血动脉，减少了术中出血。相关文献[11]表示，脑膜受累的患者一般需要在术中切除硬脑膜并进行脑膜修补术，本例患者临近脑膜受累严重，我们切除临近硬脑膜，同时术中发现肿瘤与窦汇及左侧横窦粘连紧密，在安全前提下清除肿瘤组织，并结扎左侧横窦，修补缺损硬脑膜。尽管目前骨肉瘤治疗为手术联合化疗的综合治疗模式，但有学者提出化疗并没有降低全身复发风险，而术后放疗显著降低了局部复发风险[12]。该患者在随访期间已行3次多柔比星 30 mg（d1、d4、d7）+顺铂 50 mg（d1～d3）联合化疗，与文献报道一致，复查MRI增强未见复发征象，拟进一步行放射治疗。

综上所述，颅骨肉瘤是一种罕见的骨肉瘤，缺乏特征性的临床症状和体征，早期容易忽视病情并贻误诊治。了解骨肉瘤影像学变异特征，结合症状和体征，尽早诊断，及时治疗。治疗上以手术切除为主，充分的术前评估以及准备对于安全和尽可能全切除肿瘤非常重要，同时必要时行放化疗也是重要环节。