复方托品酰胺在远视儿童散瞳验光中的研究进展

张雅娟

天津市宝坻区中医医院，天津 301800

儿童睫状肌调节能力较强，对远视儿童验光前睫状肌进行充分麻痹是非常重要的[1]。远视的矫正过程主要包括验光和配戴眼镜，眼科医生需要根据儿童的实际情况选择合适的药物用于散瞳验光[2]。由于治疗调节性远视、矫正远视性屈光不正引起的屈光不正性弱视均基于此，所以验光结果的准确性是非常重要的。它需要麻痹睫状肌，消除调节的干扰，得到准确的结果，配戴合适的眼镜，达到矫正的目的[3]。复方托品酰胺作为新型睫状肌麻痹药物，已广泛应用于临床散瞳验光与眼底检查中，但在远视散瞳验光中尚未被接受[4]。为进一步探讨复方托品酰胺对远视儿童散瞳验光的适应证，本文将结合复方托品酰胺在远视儿童散瞳验光中的临床新进展进行研究，详见于下文。

1 远视的病因及临床表现

1.1 远视的病因远视是指在调节和放松眼球的折射后，平行光束反射到视网膜后面的一种屈光状态。远视发生在眼轴长度不足或者眼球屈光力不足时。远视儿童的光学焦点在视网膜后面，所以在视网膜上形成的图像是不清楚的。为看到近距离的东西，应使用调整力将视网膜后的焦点转移到视网膜上，通常采用凸透镜进行矫正，所以远视眼往往处于调整状态，容易发生眼睛疲劳情况。远视病因主要包括曲率性远视、轴性远视与指数性远视等，其中曲率性远视是因儿童眼球屈光系统中的任何一个屈光体的表面曲率较小导致。角膜是眼球最易发生变化的地方。可能是角膜或外伤疾病造成，也可能是先天性平角膜。指数性远视主要因晶状体的屈光力减弱造成，晶状体向后脱位也可产生远视，它可能是眼外伤、先天性疾病或眼病引起，此外晶状体缺乏也可造成远视。根据光学理论，角膜弯曲半径每增加1mm，能够造成600度远视。在曲率性远视眼儿童中，仅有少数角膜可以完全保持球形，而且几乎所有角膜都有程度不一的散光[5]。轴性远视眼的前后轴较正视眼更短，其在远视儿童中最常见，也是较为常见的屈光异常之一[6]。眼的前后轴变短，可能是生理变化，也可是病理情况。眼眶炎性肿块或眼内肿瘤可使眼后极下沉变平，球后新生物及球壁组织水肿可使视网膜黄斑区前移。

1.2 远视的临床表现远视儿童的临床表现主要包括视力障碍与视觉疲劳、调节和集合联动失调、全身症状、眼部变化等方面。远视常引起不同程度的视力障碍与视觉疲劳[7]。因为远视患者无论距离远近都需要使用眼的调节功能，所以除了年龄小、远视度小的眼睛外，在阅读、写作或其他近距离工作时，均容易出现视觉疲劳。也就是说，如果长时间用眼，眼睛会出现眼球沉重、视力模糊的现象，酸胀感、压迫感、不同程度头痛或眼球深度疼痛。眼泪与结膜充血很容易出现。头痛部位多在眼眶上部或前额，甚至可引起偏头痛、肩胛骨不适、甚至呕吐、恶心等。上述症状均是由调节作用引发的，所以称为调节性视疲劳[8]。调节和集合联动失调：远视儿童看远方物体时，视线需保持平行，即不需要集合，但需要调整。远视儿童看近处物体时，所需要的调节一般大于集合，导致集合与调节之间的联系失衡。全身症状：远视不仅容易引起调节性视觉疲劳，有时还会引起全身症状，尤其是神经系统的改变。眼部变化：高度远视儿童可见眼底与眼前部改变。普通眼球相对较小，前房浅，外观眼球稍凹陷，瞳孔小。因为经常调节结膜充血、眼球紧张，可伴有慢性睑腺炎、结膜炎和睑缘炎[9]。由于远视儿童的α角较大，视轴通常位于光轴的鼻侧，因而远视的外观一般呈假性外斜视。

2 散瞳验光的对儿童影响与优点

2.1 散瞳验光的对儿童影响散瞳验光的本质是缓解由于儿童眼肌长期过度紧张而引起的疲劳，从而获得眼睛的真实屈光状态。散瞳验光是通过药物让儿童眼睛的睫状肌完全麻痹而失去调节作用。主要由于儿童眼睛的调节能力较强，如果验光时瞳孔不扩大，睫状肌的调节可使晶状体凸出，屈光度增强，从而不能去除所谓的假性近视成分，影响结果的准确性。因此，远视儿童有必要进行散瞳验光。散瞳本身不会对儿童产生不利影响[10]。但散瞳后，可能会出现暂时怕光和视力模糊。

2.2 儿童散瞳验光的优点儿童远视主要由眼的调节过强导致，根据相关研究表明，远视是造成儿童内斜视与弱视的主要因素。对儿童远视散瞳验光必须使用强睫状肌麻痹剂散瞳，使其完全放松调节，以便准确测出儿童的远视度数。散瞳验光可避免儿童松解调节痉挛，或睫状肌过度调节，使得主观验光成为客观验光，提高验光的准确度，减少因痉挛调节引起的假性远视，对相关疾病起到治疗作用。由于部分儿童在验光时不能很好地配合，在扩瞳后能够掌握客观、有效的指标，使验光所获得的度数更加准确。部分儿童眼底及屈光间质正常，但远视较为严重。需要用验光来消除屈光不正带来的问题[11]。因此，对于屈光间质混浊或者视力矫正不良的儿童，需进行散瞳验光。

3 远视儿童散瞳验光的研究进展

3.1 阿托品在远视儿童散瞳验光中的应用最理想的验光用眼药都要求有最强的眼药力，且有效时间越短越好。当前，阿托品是常用的睫状肌麻痹药物。阿托品能使睫状肌充分麻痹，在散瞳验光中能够得到准确的结果，因而该药物被广泛应用于远视儿童散瞳验光中。在远视儿童每晚睡前给予1%阿托品眼膏(唐山眼科医院制)涂于儿童结膜囊内，采用尼德克 -APK700A电脑验光仪于次日进行散瞳验光，每日1次，一共7次。阿托品作为一种抗胆碱药物，可以阻断副交感神经对瞳孔括约肌与睫状肌的兴奋作用，麻痹睫状肌，避免调节对散瞳验光的干扰。但阿托品对散瞳的影响缓慢，30～60min后开始起效，12～24h达高峰，作用时间持续24h。瞳孔不断扩大导致调节困难、畏光与视力模糊，引起儿童学习与生活不方便。此外，使用阿托品后的皮肤干燥、面部萎缩、心跳过快等不良反应容易引起儿童心理紧张，儿童和家长难以接受。

3.2 复方托品酰胺在远视儿童散瞳验光中的应用近些年来，临床提出用复方托品酰胺代替阿托品作为远视儿童散瞳验光剂，以避免因阿托品散瞳验光时间过长而影响儿童正常生活和学习的缺点。复方托品酰胺是以0.5%去甲肾上腺素与5%托吡卡胺为主要成分的一种短效睫状肌麻痹剂。前者是一种肾上腺素受体兴奋剂，可以选择性地刺激瞳孔开大肌，使瞳孔变大，起效快，持续时间短，但没有睫状肌麻痹效果。后者是M受体阻滞剂，即一种阿托品衍生物，具有较强的麻痹作用，通过对睫状肌收缩的抑制效果，放松瞳孔括约肌，对抗节后副交感神经节，可达到睫状肌麻痹和散瞳的目的。儿童在使用0.5%复方托品酰胺眼水(北京双鹤现代医药技术有限公司制)进行滴眼，每次5min，每次3滴，共点4次，最后一次点药后20min进行散瞳验光，后每隔1h进行1次验光，一共7次。甲肾上腺素与托吡卡胺制成复方制剂能散瞳与麻痹睫状肌。用药十分钟后瞳孔散大，20～25min达到最大效果，持续15～20min，药效共持续6h左右，复方托品酰胺不会对第二天的生活与学习产生影响，儿童无不适反应。

但由于远视儿童睫状肌调节力度较大，可导致复方托品酰胺放松眼的调节与麻痹睫状肌不充分，复方托品酰胺在远视儿童散瞳验光中仍然存留部分隐性远视的屈光度数。对于中度、高度远视儿童，特别是并发内斜视儿童仍应以阿托品散瞳验光为宜。在滕峰等[12]研究中也显示，将复方托品酰胺应用于远视儿童检影的治疗中，也能够取得较好效果，4岁～和8岁～各组及12～15岁中度，高度组两种药物检影所得结果差异较大。12～15岁轻度远视组两种药物散瞳检影所得结果差异无统计学意义。12岁以下的学龄儿童及12～15岁中度、高度远视患儿应以阿托品进行散瞳验光，12～15岁轻度远视患儿可用复方托品酰胺进行散瞳验光，在不能使用阿托品检影的特殊情况可用复方托品酰胺散瞳检影。其结果和本研究类似，能够说明复方托品酰胺用于远视儿童散瞳验光有较高的价值。

4 结论

儿童远视主要由眼的调节过强导致，根据相关研究表明，远视是造成儿童内斜视与弱视的主要因素。因此，对儿童远视散瞳验光必须使用强睫状肌麻痹剂散瞳，使其完全放松调节，以便准确测出儿童的远视度数，提高验光的准确度。复方托品酰胺作为新型睫状肌麻痹药物，已广泛应用于临床散瞳验光与眼底检查中，有利于抑制睫状肌收缩，放松瞳孔括约肌，促进睫状肌麻痹和散瞳，复方托品酰胺作为远视儿童散瞳验光剂，可避免因阿托品散瞳验光时间过长而影响儿童正常生活和学习的缺点，值得临床普及与推广。