1 例静脉滴注两性霉素B 发生药物析出的处置分析

朱 超，龚春燕

中国医学科学院皮肤病医院 药剂科，南京 210042

两性霉素B 是治疗毛霉菌病 （接合菌病）的首选药物，但其溶解性较差，使用过程中肝肾毒性及其他不良反应亦较多，需严格监测使用过程。现对临床药师参与的1 例皮肤接合菌病患者使用两性霉素B 在静脉滴注中出现的药物析出处置进行分析，表明临床药师在提高临床合理用药方面可发挥重要作用。

1 病例摘要

患者，女，61 岁，因“鼻背部红色斑块6 月余”于6 月17 日来院治疗。自诉6 月前无明显诱因下出现鼻背部红色小丘疹，无瘙痒疼痛，未予重视；之后丘疹逐渐增大增多，融合呈斑块，红肿胀痛，左侧鼻塞，流清水样鼻涕，打喷嚏，嗅觉减退，辗转多家医院就诊无好转。

对患者作鼻部组织病理检查，诊断为：感染性肉芽肿改变，倾向毛霉菌感染可能，以“深部真菌感染”收治入院。既往有高血压病史3 年余，自服“北京降压0 号”半片/日，血压控制尚可，余无特殊。

查体：体温36.4 ℃，脉搏66 次/分，呼吸20 次/分，血压161/92 mmHg，BMI 26.64 kg·m-2，营养良好，神志清楚，一般情况较好。皮肤科检查：鼻背部红色2 cm×4 cm 疣状红色浸润性斑块，边界清楚，质软，表面无破溃，无鳞屑，余无异常。

临床诊断：①皮肤接合菌病；②高血压病。

治疗过程：患者入院后完善相关检查，血、尿、便常规均无异常。予苯磺酸氨氯地平片5 mg qd 降压。第2 日真菌培养结果示不规则毛霉菌，于次日开始静脉滴注两性霉素B 脱氧胆酸盐。当日滴注结束后，护师向临床药师反映有药物堵管及析出固体物，经查阅相关资料和文献并以作实验验证，药师建议更换溶媒，临床采纳执行，后未再发生药物堵管及析出现象。

经静脉滴注两性霉素B 脱氧胆酸盐1 月余，同时予保肝、护胃、严密监测心肝肾功能治疗后，患者鼻背部红色斑块已明显消退，皮损渐趋恢复正常。治疗期间偶有恶心等消化不适症状。

2 分析与讨论

2.1 皮肤接合菌病的治疗与药物选择

皮肤接合菌病是由毛霉目真菌引起的一类真菌感染性疾病，除应积极消除易感因素（如高血糖、代谢性酸中毒、免疫抑制剂、粒细胞减少等）、静脉给予两性霉素B 为首要治疗方法[1]外，还有外科清创、系统应用泊沙康唑等治疗方法。《欧洲毛霉病临床诊疗指南（2013 版）》[2]及《台湾侵袭性真菌感染治疗指南（2016 版）》[3]均推荐两性霉素B 为一线治疗药物，尤其推荐其脂质制剂，因其便于递送大剂量药物且肾毒性较小。

2.2 两性霉素B 使用过程中的问题与解决方案

患者入院第3 日开始在全避光室内、通过外裹黑色塑料袋的一次性医用输液器静脉滴注两性霉素B，当日滴注完毕后发生药物析出堵管现象。临床药师怀疑是药物分子在通过输液器的过滤装置时产生相互作用所致。通过与药品生产厂家沟通，该厂称此药既往未收到过类似反馈，查阅相关文献也未见两性霉素B 静滴过程中的药物析出现象与输液器相互作用的报道。

两性霉素B 脱氧胆酸盐易溶于5%葡萄糖溶液（5%GS），但对溶媒pH 值有一定要求 （pH 高于4.2）。《中国药典（2015 年版）》中规定，临床用5%GS pH 值应在3.2～6.5。有研究[4]发现，不同厂家的5%GS pH 值具有较大差别，pH＜4.2 的GS 液与两性霉素B 合用时会出现不溶性杂质，主要含量明显下降。由于本院临床较少使用两性霉素B，且5%GS 供应厂家单一，临床药师考虑本次药物析出现象可能与溶媒pH 值有一定关联，遂分别购入不同厂家的5%GS 连同本院所用5%GS 一起测定pH 值。测定结果显示，本院5%GS pH 值为3.82，而新购的5%GS 中仅有一家pH 值（4.54）高于4.2。根据实验结果提示，临床药师立刻建议医师调整医嘱，改用溶媒为pH 值4.54 的5%GS。临床采纳执行，后未再发生该药析出现象。

2.3 两性霉素B 的合理使用

两性霉素B 的明确疗效和不良反应使其在临床中的应用具有特殊性。一方面随着两性霉素B 使用剂量的递增，需要密切观察患者的治疗反应；另一方面要密切观察患者有无恶心、腹痛、头痛等不适症状，并监测肝肾功能、电解质。此外，还应关注药物自身使用的特殊性，以达到安全合理使用两性霉素B 的目的。虽然目前国家药典中对临床用5%GS 的pH 值作出了范围限定，可满足临床上静脉用药的溶媒使用要求，但在个别对pH 值有严格要求的药品（如两性霉素B）使用中，因种种原因造成临床无法获知溶媒准确的pH 值，无形增加了此类药品在临床上使用时的安全风险。因此，在静滴两性霉素B 前，如能准确测定溶媒的pH 值，对于保证药物的疗效和提高药物的安全性具有十分重要的意义。

3 小 结

两性霉素B 属特殊使用级抗菌药物，基于其在临床中的使用经验有限，加之各医院药学部门受制于科研及药物分析实验条件的限制，并不能对两性霉素B 与溶媒进行相关的配伍试验，所以在临床使用中易出现配伍安全性的问题。目前 《中国药典（2015 年版）》对于5%GS 的pH 值仅有合理范围规定，对于需要明确pH 值要求配伍的药品而言，则无依据可循。为了确保诸如两性霉素B 这类药品在临床上安全、合理使用，建议溶媒生产厂家在其药品说明书中明确标注溶媒的pH 值，以供临床识别应用。

临床药师肩负保障临床合理安全用药的重要职责，亦可从药品理化性质及药物之间配伍安全出发，通过配置pH 值检测设备，并标定其所在医院内5%GS pH 值等方式，为临床提供药品适宜配伍溶媒，确保药品安全、合理的使用。