悬吊线法经脐单孔腹腔镜在异位妊娠输卵管切除时的应用

李敏 林明娟

异位妊娠是指受精卵未能正常着床于子宫腔内，其中输卵管妊娠最为常见，约为95%，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血，是妇科常见的急腹症之一。手术治疗是最常用的一种治疗方式，传统手术由于创伤较大已经很少应用，最常用的为腹腔镜手术[1]。随着妇科单孔腹腔镜技术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）的兴起与发展，单孔腹腔镜在异位妊娠输卵管切除中也广泛应用[2-3]，但是双手操作仍存在较明显的“筷子”效应，初学者存在一定困难[4]。我科从2017 年对单孔腹腔镜切除输卵管进行改进，通过腹壁缝线悬吊提拉暴露输卵管，从而使单手操作单孔腹腔镜切除输卵管得以实现，现对该术式的可行性和效果进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结我科2018 年6 月—2019 年6 月确诊为输卵管异位妊娠，并由同一医生行手术切除输卵管治疗的60 例病例。随机将所有患者均分为研究组和对照组，对照组为常规的双手操作经脐单孔腹腔镜，研究组为悬吊线法单手经脐单孔腹腔镜手术。手术探查后发现盆腔粘连致输卵管伞端难暴露，单孔腹腔镜手术难度大，遂更改为常规多孔腹腔镜手术，其中双手操作经脐单孔腹腔镜手术1 例，悬吊法经脐单手单孔腹腔镜手术5 例，这些病例临床指标未纳入统计，故研究组病例数n=25，对照组n=29。纳入标准：根据病史、临床检查、血β-HCG、经阴道彩超检查，临床诊断异位妊娠并有手术指征患者，术中及术后病理明确诊断输卵管妊娠者。排除标准：失血性休克，伴有重要器质性疾病者，合并复杂妇科疾病者，输卵管间质部及宫角妊娠者，肥胖BMI ≥28 kg/m2。收集两组患者一般资料：年龄、BMI、病灶大小、既往盆腔手术史，进行比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

本研究经医院伦理委员会讨论同意后，并医务科备案。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前两组均完善检查，血常规、凝血四项、生化全套、术前免疫、β-HCG、心电图等，排除手术禁忌症，签署知情同意书。

1.2.2 手术器械准备 两组均采用切口保护器及手套自制的经脐单孔腹腔镜通路[5]，物品准备如下：7 cm 切口保护器1个，6.5#外科无菌手套，一次性吸引管一条，10 mm Trocar 一个，输液器一个。制备具体步骤：下：（1）剪开手套示指，置入10 mm Trocar，丝线固定；（2）剪下吸引管两端连接头，将手套食指及中指内翻，塞入吸引管连接头，丝线于内侧固定，腹腔镜分离钳顶住指套后剪开2 mm 小口，器械即可通过并良好闭气。研究组只需安装一个连接头；（3）裁掉输液器过滤器，剪开手套小指，置入15 cm 输液器管，丝线固定，并将输液器粗针头刺入吸引管，手术时可通过输液器开关排烟。如图1。

1.2.3 手术方法 两组均采用全麻后插管，取膀胱截石位，留置尿管，消毒铺巾。对照组经脐孔上下缘做2 cm 纵切口，直视下切开脐环进腹，置入切口保护器，翻转切口保护器外环，使之固定，连接上述手套制成的单孔腹腔镜通路，密闭充气。置入腹腔镜镜头、分离钳及双极，探查盆腹腔情况，根据术中粘连情况选择性置入简易举宫器辅助，提夹患侧输卵管，双极电凝输卵管系膜及峡部后剪刀离断。研究组消毒铺巾后常规置入简易举宫器辅助，经脐孔上缘取1 cm 纵切口，常规置入10 mm Trocar 后探查腹腔后取出，提夹筋膜，置入切口保护器内环，同上述连接自制单孔腹腔镜通路。探查盆腹腔情况，举宫器协助下暴露患侧输卵管，由患侧腹壁平髂前上棘水平内侧2 cm 刺入1/0 微乔线，形成悬吊线A，单手缝合患侧输卵管壶腹部并绕线打一结固定，再将1/0 微乔线由脐耻连线中点刺出腹壁，形成悬吊线B。牵拉悬吊线B 可良好暴露输卵管近伞端系膜，双极电凝后离断，放松B 线，牵拉悬吊线A 可良好暴露输卵管近峡部部分，双极电凝后离断。生理盐水洗净盆腹腔，标本切除后置入标本袋，由脐孔取出。

1.3 观察指标

比较两组围手术期及术后相关指标，包括：（1）手术时间，手术并发症、术后排气时间、术后β-HCG 恢复正常时间、举宫器使用例数、术后盆腔炎例数；（2）术后第1 天以视觉模拟评分法（Visual anologue scale，VAS）进行疼痛评分；（3）术后6 个月患者对切口瘢痕满意度评价采用身体形象问卷调查表（Body image questionnaire，BIQ），包括身体意象评分（Body image scale，BIS 评分）和切口满意度评分（Cosmetic scale，CS 评分），BIS 评分是患者对自身形象的满意度，分值为5 ～20分，分值越高，满意度越差；CS 评分是患者对手术切口的满意程度，分值为3 ～24 分，分值越高，满意度越高[6]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，数据满足正态分布且经检验方差齐性，故通过独立样本t检验进行分析，计数资料应用χ2检验进行比较，P＜0.05 则说明两者数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

两组均顺利完成手术，手术时间、术后恢复通气时间、HCG 恢复正常时间等临床指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组均需要使用简易举宫器协助暴露，而对照组仅20.69%需要使用简易举宫器，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.2 术后并发症比较

研究组和对照组术后均无出血、急性盆腔炎、切口感染、切口疝等并发症发生。

2.3 术后疼痛情况、切口美观满意度

如表3 所示，研究组术后24 小时VAS 疼痛评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后6 个月对患者进行切口瘢痕满意度评价采用身体形象问卷调查，研究组BIS 评分低于对照组，术后CS 评分高于对照组（P＜0.05），示研究组患者对切口更加满意。详见表3。

表1 两组患者一般临床资料分析（±s）

表1 两组患者一般临床资料分析（±s）

组别 年龄（岁） BMI（kg/m2） 病灶直径（cm） 盆腔手术史[例（%）]研究组（n=25） 27．80±5．61 22．85±2．85 4．52±1．32 9（36．00）对照组（n=29） 27．10±4．59 22．32±2．67 4．12±1．63 13（44．82）t 或χ2 值 0．502 0．707 0．983 0．433 P 值 0．618 0．483 0．330 0．585

表2 两种手术方式相关指标分析

表3 两组患者术后疼痛、切口满意度评分

3 讨论

腹腔镜手术切除患侧输卵管是临床上治疗异位妊娠最常用的一种治疗手段。随着微创外科技术的不断发展和对术后快速康复的重视，在达到同样治疗效果、保证患者安全的前提下，最大限度减少创伤及追求美观是外科医生不断努力的方向。经脐单孔腹腔镜手术利用脐部天然凹陷来隐藏手术切口，使微创和美观完美结合，而且相关研究表明，单孔腹腔镜手术应用于输卵管切除手术是安全可行的[7-10]。

目前临床上单孔腹腔镜切除患侧输卵管常使用双手操作，与常规多孔腹腔镜手术相比，存在腹腔镜镜头、双手操作器械、trocar 间相互干扰、碰撞，术野暴露困难，术者助手配合等问题，需要一定的训练适应过程[11]。在双手操作的单孔腹腔镜切除输卵管过程中，辅助手主要用于输卵管提夹暴露，如果采用缝线将患侧输卵管悬吊，暴露输卵管系膜，将使单手切除输卵管得以实现。通过上述研究，两种手术方式在手术时间、手术并发症、术后恢复等临床疗效指标比较中并无差异，而悬吊线法单手单孔腹腔镜具有多方面的优点。（1）切口小，更美观。根据报道，大多数的单孔腹腔镜操作切口2 ～3 cm，切口太小会限定手术器械活动，影响操作[4]。而悬吊线法单手操作单孔腹腔镜使用悬吊线替代了起到暴露作用的辅助手器械，手术切口仅需要1 cm，当置入切口保护器绷紧后会对切口具有牵拉作用从而略扩大切口，单把手术器械即可由腹腔镜镜头与切口间的缝隙挤入。（2）减少器械干扰，提高手术舒适性。双手单孔腹腔镜需要置入2 把器械，再加上腹腔镜镜头，存在左右交叉操作，因此切口的大小、“外场”器械、摄像头、光纤等均会相互干扰，增加手术难度[12-13]。而单手操作过程中，当输卵管悬吊暴露后，切除输卵管更多的是单把器械的纵向“伸缩”动作，从而避免器械与器械，器械与镜头的相互干扰。即使切口很小使腹腔镜镜头与器械紧密贴合，手术过程中的操作体验与多孔腹腔镜差别不大，从而更容易完成手术。（3）单人操作，配合更默契。双手操作时器械和腹腔镜镜头存在相互干扰，需要助手熟练调整镜头及光纤，而悬吊法单孔腹腔镜可术者单人操作，一手扶镜头，一手使用手术器械，配合更加流畅。

但是，悬吊法单手单孔腹腔镜亦有局限性，当盆腹腔粘连较严重致伞端难暴露时，悬吊线将难以替代辅助器械进行暴露。悬吊线法单手操作经脐单孔腹腔镜中有5 例置入腹腔镜探查后发现盆腹腔粘连致输卵管伞难暴露，遂于侧腹部增加一5 mm 切口进行辅助操作。另外，在清除盆腔积血时，研究组单手操作将难以暴露子宫后方空间，因此，研究组都必须置入简易举宫器协助暴露，而对照组大多数由辅助器械即可完成暴露。腹腔镜切除输卵管是清洁手术，虽然本研究中两组术后均未出现感染，但置入简易举宫器可能增加术后感染机会，这需要更进一步的研究。

图1 自制的经脐单孔腹腔镜通路

4 结论

综上，当熟练掌握单手持针打结等基本技能后，悬吊法单手单孔腹腔镜可安全有效地应用于输卵管切除，创伤更小，切口更加美观，操作更加舒适。